髋膝关节置换术是骨科的常见手术，术后约有50%的患者会出现中至重度的急性疼痛，若控制不佳，可能会影响患者术后关节功能恢复，甚至进展为难以治愈的慢性疼痛[1―2]。阿片类药物具有显著的镇痛作用，在骨科手术术后疼痛管理中具有重要作用，但该类药物存在潜在的成瘾性，还能引发呼吸抑制、胃肠道不适等不良反应，使得临床医生在处方时格外谨慎。近年来，已有多项研究探讨了阿片类药物在骨科术后使用的优化策略问题，包括剂量优化、联合用药以及非阿片类药物替代疗法的应用等[3―4]。然而，这些策略的实施效果仍缺乏高质量证据，尤其是临床药师参与的多学科协作管理对阿片类药物合理使用的促进作用尚未明确。

    加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种多学科协作的综合性医疗模式，旨在优化围手术期管理、减少手术应激、加快患者康复[5―6]。疼痛管理需要多学科协同实施，是ERAS 的核心环节之一。我院整合骨科、麻醉科、护理部及药学部等多学科资源，组建了围手术期疼痛管理小组，通过制定标准化镇痛方案、实施动态疼痛评估、优化多模式镇痛策略等措施，保障了ERAS 全流程中疼痛管理的规范化和治疗的连续性。临床药师作为该小组的主要参与者之一，通过协助医生制定镇痛方案，开展医嘱审核、用药教育、用药监护等药学服务，对患者进行术后疼痛管理。但临床药师在管理实践中发现，阿片类药物的使用存在用药不充分、用法错误等多种药物相关问题(drug-related problems，DRPs)，上述问题不仅无法有效改善患者术后疼痛，而且可能引发相关不良反应。为及时、有效地发现和解决阿片类药物的DRPs，本研究拟采用前瞻性队列研究方法，初步探讨临床药师通过开展药学服务改善患者术后疼痛的实际效果，以期为提升术后疼痛管理成效、加速患者康复、保证阿片类药物使用安全提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象

    选取2021 年11 月-2023 年11 月在保定市第一中心医院(下称“我院”)骨科接受择期髋膝关节置换术的患者为研究对象。患者的纳入标准包括：(1)年龄18～85 岁；(2)能够配合疼痛教育和评估；(3)术前未长期使用阿片类药物(近3 个月内连续使用短于1 周)；(4)签署知情同意书(含术后可能使用阿片类药物的相关条款)。患者的排除标准包括：(1)对阿片类药物过敏者；(2)合并有严重心血管疾病、肝肾功能损伤、恶性肿瘤等疾病者；(3)同时行2 种及以上手术者；(4)其他不适合纳入统计者(如术后转重症监护病房治疗者、资料严重缺失者、失访者等) ......