观察对60例老年性食管裂孔的放射诊断
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【摘要】目的：通过观察60例老年性食管裂孔患者，分析其诊断特点。方法：随机选择于2006年1月～2012年6月60例来自本院的老年性食管裂孔疝患者，所有患者均经胸透、钡餐或CT等检查确诊为老年性食管裂孔疝，观察诊断情况。结果：38位行胸片检查的病人中，发现有24位阳性患者，所占比例为63.16%；49位行钡餐检查的病人中，发现有49位阳性患者，所占比例达100%；27位行 CT检查的病人中，发现有27位阳性病人，所占比例达100%。结论：为减少误漏诊情况，当遇到疑似HH时，就应进一步行钡餐或CT等特殊检查，从而提高诊断的准确率。
【关键词】食管裂孔；胸透；钡餐；误漏诊
【中图分类号】R445.4【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2012)09-0124-02
反流性食管炎是发生食管裂孔疝(HH)的常见病变。老年性食管裂孔疝发病较慢，不容易让人觉察，在临床上常被误诊漏诊，以致影响疾病的治疗[1]。笔者通过观察60例老年性食管裂孔疝的影像学特点及误诊漏诊的原因，以提高对HH的认识，减少对老年性食管裂孔疝的误诊漏诊。
1材料与方法
1.1临床资料：随机选择于2006年1月～2012年6月60例来自本院的老年性食管裂孔疝患者，所有患者均经胸透、钡餐或CT等检查确诊为老年性食管裂孔疝，其平均年龄为73.5±8.7岁，有24位病人表现为驼背；其中有49位女性患者，有11位男性患者，患病时间为1～9年不等；有12位病人被误诊为肺、心或纵隔疾病，其中有5位病人被误诊为肺脓肿，有3位病人被误诊为肺囊肿， 有3位病人被误诊为肺癌， 有1位病人被误诊为纵隔肿瘤；有5位病人为胸片漏诊。其中有32位病人表现为反酸或嗳气，有28位病人表现为反复上腹部不适，有24位病人表现为上腹部隐痛，有19位病人表现为胸骨后烧灼感，有6位病人表现为吞咽困难，有4位病人表现为呕吐，有2位病人表现为纳差或消瘦，有22位病人未表现为不适症状。
1.2影像学检查：有38位病人通过胸片进行检查。有49位病人通过胃肠造影进行检查，行胃肠造影前应禁食十个小时以上。先通过胸腹透视观察胃泡、横膈及心影是否有异常情况；钡餐：改变患者体位，确定胃黏膜所在部位，也可以让患者变动体位或给予腹部加压，以更好的观察病变情况。若患者为可疑性滑动食管裂孔疝， 可让病人采取头低足高位，并让身体向右前方倾斜，使钡剂更好的接触胃底部，让患者不断改变体位，以更好的发现难以发现的病变部位。有27位病人通过胸部CT进行检查。
1.3结果：38位行胸片检查的病人中，发现有24位阳性患者，所占比例为63.16%；49位行钡餐检查的病人中，发现有49位阳性患者，所占比例达100%；27位行 CT检查的病人中，发现有27位阳性病人，所占比例达100%(见表一)。因疝囊的所在部位不同，可将其分类：一、可复性滑动型食管裂孔疝，观察资料中有20位病人被确诊，所占比例为33.33%，钡餐造影检查发现，通过改变患者体位及按压腹部发现疝囊也随之发生改变，当患者取立位时，疝囊消失，所以患者立位时，检查均未发现阳性病变；二、不可复性食管裂孔疝，观察资料中有40位病人被确诊，所占比例为66.67%，通过胸片检查发现，有24位病人并发胸腰部脊柱畸形，其中有20位病人伴发后肋膈角钝化。此类疝囊通过检查常无改变，发现有31位病人为食管旁疝，这类疝囊体积较大，疝囊为通过食管裂孔进入膈上所形成，常位于食管边。通过胸片检查，正为时可见该处与心影重叠，侧位时可见心影后方表现为团块状。通过钡餐检查可见膈上出现疝囊影，当排空钡剂后发现胃黏膜皱襞影。通过CT检查发现21位病人为不可复性食管裂孔疝，主要特点为心影后可见团块状影，贴近纵隔胸膜并向外压迫，使之外移，其边界较清，密度不一。
并发症：28位胃食管反流患者中，20位可复性滑动型食管裂孔疝患者有15位病人并发胃食管反流；有14位不可复性食管裂孔疝患者，11位反流性食管炎患者，也是可复性滑动型食管裂孔疝的常见症状。
食管裂孔疝可分为先天形成与后天形成两类，但后天性食管裂孔疝较为多见，还有一些食管裂孔疝是由外伤引起。食管裂孔疝常发生在老年阶段，可能是老年人生理变化所致，也可能是因胃内压增高或食管炎所致[2]。由于生理原因人到老年后常会表现为食管裂孔变大，以及周围肌肉韧带变松，固定能力变差。慢性食管炎、溃疡、咳嗽、反酸、经常便秘等都可引起腹压升高，导致胃腔疝入胸腔，引起HH的发生。还有一些资料表明HH的发生于驼背有一定的关系。此次调查中39位可复性食管裂孔疝中有24位患者表现为驼背，所占比例为61.54%，可发现胸廓膈肌的水平胸廓指数有明显变化，减小到1.60 ～1.71。此次调查中的男女比例为1： 4.5，原因可能为年龄较高的人群中女性较多；另一个原因可能为所调查妇女大部分为多产妇，在生产时腹压的升高导致食管裂孔增大[3]。
老年性食管裂孔疝的影像特点与膈上食管憩室及食管膈壶膜相似，在检查中应当注意区分。在做钡餐检查时，食管隔壶腹部的影像学特点为膈上5厘米处的食管管腔呈扩张状态表现为椭圆形，边界清楚，其随着上部的食管慢慢蠕动直至病变部位变小，当钡餐检查将要结束的时候，可发现一较细的食道黏膜，便是食管膈壶膜。若伴有呕吐及梗阻表现，则可能为食道下段狭窄，行X线检查时应注意是否为食管癌。膈上食管憩室影像学检查表现为圆形囊腔向外扩张，可以发现有一条较细的腔隙连接于食管。而且遇到老年性食管裂孔疝时，应排出胃黏膜逆行脱垂入食道的可能。
若检查时发现食管裂孔处有疝囊便可确诊，行胸片检查科观察到心影后面有介质不均匀的囊腔，但并不能确诊， 应进一步行钡餐检查，若还不能确诊则建议行CT检查。通过观察，在膈上胸腔内发现有胃黏膜，对此病的诊断具有重要意义[4]。行CT检查很容易发现膈上胃黏膜皱襞，是确诊该病变的主要检查手段。误诊及漏诊的原因为：一、对老年性食管裂孔疝的认识还不到位，导致错误的认为是肺部疾病；二、没有行侧位胸片检查，病变部位在心脏之后，导致漏诊。三、行常规胸透检查，病变处常不明显，导致胸片漏诊。因此，为减少误漏诊情况，当遇到疑似HH时，就应进一步行钡餐或CT等特殊检查，从而提高诊断的准确率。
参考文献
[1]李哲 探讨X钡餐与内镜检查对诊断食管裂孔疝的意义〔J〕.内蒙古医学杂志， 2011； 2(10)： 718-20.
[2] Raj R，Katy C，Lesley R，et al ......
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