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编号:12352301
翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣在骶尾部褥疮修复中的应用(1)
http://www.100md.com 2013年1月1日 陈国双 吴琛 陈思思 吕英 毛波 邹同荣
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    参见附件。

     【摘要】目的:探讨臀大肌肌瓣联合筋膜瓣在修复骶尾部褥疮中的应用效果。方法:自2010年3月至2012年6月,应用翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣修复骶尾部褥疮21例,术中先设计筋膜瓣,大小以无张力覆盖骶尾部创面为宜,先自深筋膜层掀起筋膜瓣,再根据骶尾部褥疮创面腔隙大小及骨外露大小设计上部臀大肌肌瓣,自止点附近切断掀起,保护臀上动脉入肌分支,肌瓣掀起逆行翻转180°后填塞骶尾部腔隙覆盖骨外露区域,褥式缝合固定后再将筋膜瓣旋转覆盖骶尾部创面。结果:本组21例中18例一期愈合,1例术后皮瓣下血肿,经过血肿清除术处理后达到一期愈合,1例由于术后伤口感染,经过抗感染换药治疗后愈合,1例术后因筋膜瓣偏小出现皮瓣边缘少许坏死,经过后期换药、二期缝合后愈合。最长随访达2年,尚无复发病例。结论:翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣由于采用传统筋膜瓣设计方案,解决皮肤缺损问题,筋膜瓣掀起后便于暴露臀大肌及切取臀大肌肌瓣,由于肌瓣血供丰富,采用翻转肌瓣可以填塞潜腔,覆盖骶骨外露,局部组织量丰富减少了术后复发。

    【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)01-0001-02

    骶尾部褥疮在截瘫及老年性患者中常见,由于骶尾部软组织薄,褥疮经常深达骶骨,出现骨外露、骨坏死等情况。应用血运丰富的软组织瓣即肌皮瓣覆盖骨突出及外露创面,有效消除潜腔是防止褥疮复发的关键。肌瓣联合筋膜瓣由于有足够厚度,对易受压的骶尾部有村垫和缓冲作用,不易复发。肌皮瓣的制备较繁琐、旋转轴受限,故采用翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣修复骶尾部褥疮。我科自自2010年3月至2012年6月,应用翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣修复骶尾部褥疮21例。疗效满意,现报道如下:

    1临床资料

    本组21例患者,其中男性12例,女性9例。年龄在28~82岁,病程1月到1年,病灶均为骶尾部,部分患者合并髂部及坐骨结节褥疮。病因:截瘫12例,骨折久卧床4例,危重患者久卧床2例,脑血管意外2例,类风湿性关节炎晚期1例。血红蛋白80g/l~106g/l,ALB在22g~30g/l,褥疮均为 Ⅳ度,溃疡型。潰瘍深迏骶骨合并感染,部份骶骨坏死外露,面积5cm×4cm~8cm×7cm.。本组患者均在院外进行各种保守治疗未能治愈。6例患者并发高热、贫血及低蛋白血症,其中2例合并2型糖尿病,空腹血糖在12mmol/l~18mmol/l。脓液细菌培养16例为大肠埃希菌,3例为粪肠球菌感染,2例无细菌生长。

    2治疗方法

    2.1 术前准备:根据患者全身情况,予以改善贫血及低蛋白血症,注射胰岛素控制血糖,行细菌培养与药敏,针对性抗感染、局部换药治疗。部分患者使用VSD治疗一周后创腔渗出减少及肉芽新鲜后手术。所有患者术前行肠道准备,避免术后大便污染术区。

    2.2 手术方法:体位除2例采用侧卧位外,其余均采用俯卧位,麻醉选择上2例脑血管意外采用腰麻联合硬膜外麻醉,其余患者均无需要麻醉。

    2.2.1 清创:取褥疮创面外缘健康皮肤0.5cm处做手术切口,切除溃疡及周围瘢痕组织。切除钙化纤维包裹的坏死骨性组织,切除窦道壁,凿去坏死骨质,去除骨突出部分。电凝及缝扎止血,创面清洗,使创面达到新鲜健康创面。

    2.2.2 筋膜瓣成型:按扩创后创面大小设计单侧扇形筋膜皮瓣,皮瓣大小即弧形切口长度以创面直径大小4倍。皮瓣自深筋膜层掀起,要求皮瓣皮瓣蒂部足够宽、无张力覆盖创面为宜。

    2.2.3 臀大肌翻转肌瓣:筋膜瓣掀起后直视下设计蒂部在骶骨嵴附着处,按骶尾部骨外露创面大小设计肌瓣,一般采用上部臀大肌肌瓣,自臀大肌与臀中肌肌间隙分离后自肌瓣远端截断,缝扎断端止血,分离肌瓣下缘形成肌瓣后翻转180°覆盖骶尾部骨外露及皮下潜腔,填塞凹陷,与创缘下肌层褥式缝合固定,肌瓣下放置创腔引流管。皮瓣旋转覆盖肌瓣填塞后创面,留置创腔引流管后可吸收线间断缝合皮下及皮肤,缝合固定引流管。

    2.2.4 术后治疗:根据术前细菌培养与药敏给予抗感染治疗,疗程在10-14天。无渣流质饮食3-5天后改普食。纠正贫血与低蛋白血症。止血治疗3天。观察创腔引流量,保留引流管时间在7-10天,待引流量为血清物量在10ml以下拔引流管。伤口14天拆线。查远平等提倡超长时间的持续负压引流,认为可以更好闭合死腔,可以彻底引流,并且可以刺激IGF-1的自主分泌利于损伤的修复。

    3 结果

    21例中18例一期愈合,1例术后皮瓣下血肿,经过血肿清除术处理后达到一期愈合,1例由于术后伤口感染,经过抗感染换药治疗后愈合,1例术后因筋膜瓣蒂部设计偏小、伤口张力较大出现皮瓣边缘部分坏死,局部感染。经过换药、二期筋膜修复愈合。最长随访达1年,尚无复发病例。

    4 典型病例

    4.1 男性,46岁,因腰椎骨折截瘫后骶尾部褥疮6月入院。查体见骶尾部溃疡面积8cm×7cm,骶骨外露,部分坏死。术中清扩创后创面设计扇形筋膜瓣掀起后显露臀大肌,设计肌瓣,掀起肌瓣翻转后覆盖骶骨外露区域,褥式缝合固定,再将筋膜瓣旋转推进缝合修复创面。如下照片所示:

    4.2 女性,37岁,腰椎骨折截瘫后骶尾部褥疮3月入院。查体见骶尾部溃疡面积大小6cm×5cm.,骶骨外露,部分坏死,术中清扩创后创面设计扇形筋膜瓣掀起后显露臀大肌,设计肌瓣,掀起肌瓣翻转后覆盖骶骨外露区域,褥式缝合固定,再将筋膜瓣旋转推进缝合修复创面 ......

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