63例血液病患儿侵袭性肺部真菌感染的临床分析(2)
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虽然真菌感染确诊的金标准是组织病理学证据，但由于受到传统观念和医疗手段的限制，据此诊断真菌感染的病例较少。我们采用痰培养或镜检、GM实验结合患儿症状及肺部影像学检查确认IPFI高危患儿并进行分层诊断。63例IPFI恶性血液病患儿中，拟诊19例(30.1%)、临床诊断42例(66.7%)、确诊病例2例(3.2%)。
痰涂片镜检简便迅速，但在儿童中阳性率很低，即使发现真菌，也需要区分究竟是寄殖抑或感染，常需要借助于菌种鉴定。从无菌体腔获取的标本，如胸腔积液或经皮肺穿剌取材，就具有确诊意义。本组病例中，痰培养或镜检念珠菌11例、曲霉病9例、孢子菌3例、隐球菌2例。且有6 例无法判断是否为寄植菌。
血液学检查是临床最常用的检测手段，目前主要包括GM试验和G实验(β-1，3-D葡聚糖)。国内外文献报道GM实验对诊断侵袭性曲霉病的特异性可达85%，并可在临床症状和典型影像学表现之前呈阳性。有文献报道GM实验可在其他检测方法提示曲霉菌感染之前的6-14 d获得阳性结果[5，6]。此外，GM定量检测值也可作为疗效判断的观察指标之一。在本组病例中GM阳性率达60.3%，且大多出现在第3天左右。另一种是G实验，文献报道其敏感性超过80%[7]。但临床可导致G试验假阳性的因素较多，如溶血、细菌内毒素污染和使用某些化疗药物等，故其特异性值得进一步研究。其它分子生物学检测技术包括真菌酶切图谱检测、PCR、基因芯片等，尚未在临床广泛应用。
影像学对血液病患儿IPFI有重要的诊断价值，可表现为炎性浸润性实变、间质改变、云絮状改变及结节影、空洞、胸腔积液等。多数学者认为影像学改变对曲霉菌肺炎具有诊断意义 [8，9]，尤其当肺部CT检查同时显示特征性的晕轮和含气新月征时[10]。在本研究所示病例中，胸部CT表现多于临床症状出现第1-7天出现，平均3.2天。胸部CT表现为间质改变8例、斑片状或大片状实变影17例、云絮状改变及结节影13 例、胸腔积液5 例、空洞形成3例、液气胸2例。 但以上病例所示病变并不典型，这可能与患儿同时合并细菌感染或先发治疗较早有关。
抗真菌治疗策略包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗和确诊治疗 ......
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