腹腔镜下脾切除手术的临床应用
【摘要】目的：探讨腹腔镜下脾切除手术的临床应用。方法：我院在2013年6月～2014年6月间，共收治18例脾切除患者，所有病例均为全麻下操作，右侧45°卧位并轻度折刀位进行脾切除手术。结果：本组18例患者均在腹腔镜下顺利完成脾切除手术，且无手术死亡及术后出血，无胰瘘，无脾静脉、门静脉血栓形成。结论：腹腔镜下脾切除术对于适合病例，手术安全、微创、可行性好，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜脾切除术
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)08-0147-02
目前，腹腔腹腔镜脾切除术(Laparoscop ic sp lenectomy， LS)已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术。腹腔镜脾切除术具有创伤小，痛苦轻，术后恢复快，术后住院时间短、胃肠道功能完全恢复时间短，手术麻醉用量少及美观等优点，明显优于开腹脾切除术( open sp lenectomy， OS) 。随着技术的成熟和经验的积累，针对不同疾病的各种腹腔镜脾脏手术陆续开展，如脾囊肿开窗术、外伤性脾破裂修补及脾血管结扎止血术、部分脾切除术、腹腔镜副脾切除术及手助腹腔镜巨脾切除术治疗门脉高压性脾功能亢进症等。然而，由于脾脏血供丰富，质脆，并深藏于左上腹与胰尾关系密切，这些特点增加了LS术中出血及胰尾损伤的风险，一旦出现难以控制的出血即需中转开腹。因此，妥善处理脾脏血管以控制术中出血成为LS的关键。腹腔镜脾蒂离断法紧贴脾脏施行手术，相对避开了胰尾组织，手术安全性和可行性提高。2013年6月至2014年6月，我科共行腹腔镜脾蒂离断法脾切除18例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2013年6月～2014年6月间，共收治18例脾切除患者，其中男9例，女9例，年龄30～70岁(平均50岁)。术前诊断：外伤性脾破裂出血4例(生命体征平稳)，肝炎后肝硬化门脉高压症并脾功能亢进(脾亢)3例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)5例，脾脏良性肿瘤6例。
1.3 方法
所有病例均为全麻下操作，右侧45°卧位并轻度折刀位。手术步骤为以下内容：
1.3.1套管套入位置及顺序：①于脐上用Veress针行气腹。气压为15mmHg。置入10mm套管。用于镜头。②在直视下于剑突与脐间1/3点置入10mm套管2。③直视下置入套管3。④套管4需在脾下极游离后置入。
1.3.2寻找副脾：大网膜、脾门、脾周、卵巢(对ITP患者尤其重要，副脾的发生率为15%～33%，遗漏副脾增加ITP的复发)。
1.3.3游离脾下极。①打开左侧胃结肠韧带。②离断脾结肠韧带、膈肾韧带下极和脾悬韧带。③必要时置人套管4。④离断胃脾韧带，暴露脾门：必要时采用白色钉仓完成离断。⑤离断膈结肠和脾膈韧带(其中无血管)：保留2cm不离断以促进将脾置入袋中，用电凝或超声刀完成。⑥处理脾门：A.在脾肾韧带上方打开一个小口；B.观察脾脏脏面，了解脾血管分布：70%为分散型，30%为集中型；C.根据脾门血管的分布确定先离断分支血管；D.根据脾蒂的厚度确定钉仓的型号，选用绿色或蓝色对脾蒂进行离断。⑦取出脾脏：A.置入取物袋；B.将脾脏装入袋中；C.延长套管3的切口至2～3cm；D.将脾拖至该切口，采用破碎和抽吸法将脾脏分块取出。
1.4术中异常情况的处理及中转开腹的指征。 与开腹手术一样，腹腔镜脾切除术中最严重的情况就是脾蒂撕裂损伤引起大出血，但只要做到操作仔细、轻柔，解剖层面清楚均可避免。但为了一旦出现脾蒂撕裂大出血的情况，还应该作好以下准备：①进行腔镜手术的同时要准备好开腹包，便于立即开腹手术；②备自体输血器，可以自体输血；③术前备血800～1200mL；④准备出多余的离断血管的白色钉仓，用于手术中止血；⑤准备好手助器械，必要时手助手术或者手助止血，然后转为开腹手术。
1.4.1脾脏撕裂 小的撕裂：可以用止血纱布压迫止血；大的撕裂：如果出现明显的脾脏撕裂，引起出血或使腔镜手术无法进行时，将立即在腋中线套管切口处延长切口至6～8cm，进行手助手术。如果出血量大则直接行肋缘下切口转为开腹手术。
1.4.2脾蒂撕裂 小的撕裂：可以使用Endocut进行分离切断或采用钛夹钳进行处理。大的撕裂：出血量大时先暂时用超声刀杆压迫胰尾上缘，并立即行肋缘下切口转为开腹手术，必要时立即给予输血。术前备血800～1200mL备用。同时准备好自体输血器，开腹后即可自体输血。
2 结果
本组18例患者均在腹腔镜下顺利完成脾切除手术。手术时间130～280min(平均205min)，术中出血40～750ml(平均280ml)，脾脏重量150～800g(平均420g)，手术取出标本切口长2～5cm(平均3.6cm)，术后胃肠蠕动恢复时间12～48 h，术后住院5～10d(平均7.6d)。。本组患者无手术死亡及术后出血，无胰瘘，无脾静脉、门静脉血栓形成。3例肝硬化、脾功能亢进患者术后有中少量腹水，经加强利尿、护肝、营养支持等综合治疗后腹水消退。
3 讨论
LS的适应症主要包括： ①需行脾切除治疗的血液病病人。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病，β地中海贫血等[ 4 ] 。②脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。③脾外伤。腹部外伤病人，腹腔镜探查脾粉碎性破裂，无法保脾者，可行急诊LS。④人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者。研究发现对于H IV感染者，施行LS既可提高病人的免疫力，又能避免H IV交叉感染。
LS的绝对禁忌症包括： ①心、肺、肾等重要生命器官功能不全难以耐受全身麻醉者； ②过去有上腹部手术史伴有严重粘连者； ③严重的脾外伤以及不可逆的凝血障碍性疾病。随着LS技术的进步，以前被认为是LS绝对禁忌证的一些病例已经成为LS的相对禁忌证或适应证。 本文中作者通过腹腔镜下脾切除18例的实践，有几点心得。(1)对于绝大部分中等大小以下的脾脏(长径<15cm，重量<1000g)，使用4孔法由2名医师完成手术便已足够。(2)脾脏富于血管且易脆，不可试图使用即使相对无创的设备直接钳抓脾脏，使用吸引器协助分离可起到承托脾脏、钝性分离和吸净积血显露术野的作用；术中遇到脾脏出血，不宜使用超声刀或电刀电凝出血处，少量出血可使用纱条填塞压迫止血。(3)对于中等大小的脾脏，一般无需事先分离、夹闭脾动脉干，仔细、有序、逐层分离脾蒂常不会有大量出血但对于脾脏较大、感觉镜下操作困难者，可暴露胰尾上方的脾动脉，予以结扎，可使脾脏体积缩小。(4)对于外伤性脾破裂，术中吸净腹腔和脾周积血和血块后暂不清理脾脏破裂处的凝血块，以防出血量大；在尽量不搬动脾脏的情况下首先离断脾蒂血管分支，再离断脾周韧带，最后切除脾脏，可有效减少术中出血和手术时间。
综上所述，腹腔镜下脾切除术对于适合病例，手术安全、微创、可行性好。目前国内已有较多完全腹腔镜下巨脾切除的报告，其手术方法大多为腹腔镜下脾蒂离断法，取得了良好的手术效果。相信随着腹腔镜手术技巧的进步和设备的改善，腹腔镜法脾切除术必将在脾脏外科中得到更加广泛的应用。
参考文献
[1]陈焕伟，甄作均，苏树英. 腹腔镜脾切除术32例报告. 中国微创外科杂志，2006，6(8)：580～581., 百拇医药(赵健飞 王爱虹)
【关键词】 腹腔镜脾切除术
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)08-0147-02
目前，腹腔腹腔镜脾切除术(Laparoscop ic sp lenectomy， LS)已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术。腹腔镜脾切除术具有创伤小，痛苦轻，术后恢复快，术后住院时间短、胃肠道功能完全恢复时间短，手术麻醉用量少及美观等优点，明显优于开腹脾切除术( open sp lenectomy， OS) 。随着技术的成熟和经验的积累，针对不同疾病的各种腹腔镜脾脏手术陆续开展，如脾囊肿开窗术、外伤性脾破裂修补及脾血管结扎止血术、部分脾切除术、腹腔镜副脾切除术及手助腹腔镜巨脾切除术治疗门脉高压性脾功能亢进症等。然而，由于脾脏血供丰富，质脆，并深藏于左上腹与胰尾关系密切，这些特点增加了LS术中出血及胰尾损伤的风险，一旦出现难以控制的出血即需中转开腹。因此，妥善处理脾脏血管以控制术中出血成为LS的关键。腹腔镜脾蒂离断法紧贴脾脏施行手术，相对避开了胰尾组织，手术安全性和可行性提高。2013年6月至2014年6月，我科共行腹腔镜脾蒂离断法脾切除18例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2013年6月～2014年6月间，共收治18例脾切除患者，其中男9例，女9例，年龄30～70岁(平均50岁)。术前诊断：外伤性脾破裂出血4例(生命体征平稳)，肝炎后肝硬化门脉高压症并脾功能亢进(脾亢)3例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)5例，脾脏良性肿瘤6例。
1.3 方法
所有病例均为全麻下操作，右侧45°卧位并轻度折刀位。手术步骤为以下内容：
1.3.1套管套入位置及顺序：①于脐上用Veress针行气腹。气压为15mmHg。置入10mm套管。用于镜头。②在直视下于剑突与脐间1/3点置入10mm套管2。③直视下置入套管3。④套管4需在脾下极游离后置入。
1.3.2寻找副脾：大网膜、脾门、脾周、卵巢(对ITP患者尤其重要，副脾的发生率为15%～33%，遗漏副脾增加ITP的复发)。
1.3.3游离脾下极。①打开左侧胃结肠韧带。②离断脾结肠韧带、膈肾韧带下极和脾悬韧带。③必要时置人套管4。④离断胃脾韧带，暴露脾门：必要时采用白色钉仓完成离断。⑤离断膈结肠和脾膈韧带(其中无血管)：保留2cm不离断以促进将脾置入袋中，用电凝或超声刀完成。⑥处理脾门：A.在脾肾韧带上方打开一个小口；B.观察脾脏脏面，了解脾血管分布：70%为分散型，30%为集中型；C.根据脾门血管的分布确定先离断分支血管；D.根据脾蒂的厚度确定钉仓的型号，选用绿色或蓝色对脾蒂进行离断。⑦取出脾脏：A.置入取物袋；B.将脾脏装入袋中；C.延长套管3的切口至2～3cm；D.将脾拖至该切口，采用破碎和抽吸法将脾脏分块取出。
1.4术中异常情况的处理及中转开腹的指征。 与开腹手术一样，腹腔镜脾切除术中最严重的情况就是脾蒂撕裂损伤引起大出血，但只要做到操作仔细、轻柔，解剖层面清楚均可避免。但为了一旦出现脾蒂撕裂大出血的情况，还应该作好以下准备：①进行腔镜手术的同时要准备好开腹包，便于立即开腹手术；②备自体输血器，可以自体输血；③术前备血800～1200mL；④准备出多余的离断血管的白色钉仓，用于手术中止血；⑤准备好手助器械，必要时手助手术或者手助止血，然后转为开腹手术。
1.4.1脾脏撕裂 小的撕裂：可以用止血纱布压迫止血；大的撕裂：如果出现明显的脾脏撕裂，引起出血或使腔镜手术无法进行时，将立即在腋中线套管切口处延长切口至6～8cm，进行手助手术。如果出血量大则直接行肋缘下切口转为开腹手术。
1.4.2脾蒂撕裂 小的撕裂：可以使用Endocut进行分离切断或采用钛夹钳进行处理。大的撕裂：出血量大时先暂时用超声刀杆压迫胰尾上缘，并立即行肋缘下切口转为开腹手术，必要时立即给予输血。术前备血800～1200mL备用。同时准备好自体输血器，开腹后即可自体输血。
2 结果
本组18例患者均在腹腔镜下顺利完成脾切除手术。手术时间130～280min(平均205min)，术中出血40～750ml(平均280ml)，脾脏重量150～800g(平均420g)，手术取出标本切口长2～5cm(平均3.6cm)，术后胃肠蠕动恢复时间12～48 h，术后住院5～10d(平均7.6d)。。本组患者无手术死亡及术后出血，无胰瘘，无脾静脉、门静脉血栓形成。3例肝硬化、脾功能亢进患者术后有中少量腹水，经加强利尿、护肝、营养支持等综合治疗后腹水消退。
3 讨论
LS的适应症主要包括： ①需行脾切除治疗的血液病病人。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病，β地中海贫血等[ 4 ] 。②脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。③脾外伤。腹部外伤病人，腹腔镜探查脾粉碎性破裂，无法保脾者，可行急诊LS。④人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者。研究发现对于H IV感染者，施行LS既可提高病人的免疫力，又能避免H IV交叉感染。
LS的绝对禁忌症包括： ①心、肺、肾等重要生命器官功能不全难以耐受全身麻醉者； ②过去有上腹部手术史伴有严重粘连者； ③严重的脾外伤以及不可逆的凝血障碍性疾病。随着LS技术的进步，以前被认为是LS绝对禁忌证的一些病例已经成为LS的相对禁忌证或适应证。 本文中作者通过腹腔镜下脾切除18例的实践，有几点心得。(1)对于绝大部分中等大小以下的脾脏(长径<15cm，重量<1000g)，使用4孔法由2名医师完成手术便已足够。(2)脾脏富于血管且易脆，不可试图使用即使相对无创的设备直接钳抓脾脏，使用吸引器协助分离可起到承托脾脏、钝性分离和吸净积血显露术野的作用；术中遇到脾脏出血，不宜使用超声刀或电刀电凝出血处，少量出血可使用纱条填塞压迫止血。(3)对于中等大小的脾脏，一般无需事先分离、夹闭脾动脉干，仔细、有序、逐层分离脾蒂常不会有大量出血但对于脾脏较大、感觉镜下操作困难者，可暴露胰尾上方的脾动脉，予以结扎，可使脾脏体积缩小。(4)对于外伤性脾破裂，术中吸净腹腔和脾周积血和血块后暂不清理脾脏破裂处的凝血块，以防出血量大；在尽量不搬动脾脏的情况下首先离断脾蒂血管分支，再离断脾周韧带，最后切除脾脏，可有效减少术中出血和手术时间。
综上所述，腹腔镜下脾切除术对于适合病例，手术安全、微创、可行性好。目前国内已有较多完全腹腔镜下巨脾切除的报告，其手术方法大多为腹腔镜下脾蒂离断法，取得了良好的手术效果。相信随着腹腔镜手术技巧的进步和设备的改善，腹腔镜法脾切除术必将在脾脏外科中得到更加广泛的应用。
参考文献
[1]陈焕伟，甄作均，苏树英. 腹腔镜脾切除术32例报告. 中国微创外科杂志，2006，6(8)：580～581., 百拇医药(赵健飞 王爱虹)