关节镜下锚钉缝合治疗肩袖损伤的疗效观察
【摘要】目的：探讨肩关节镜治疗肩袖损伤的手术方法及疗效。方法：2010年5月—2011年6月，对35例肩袖损伤患者，术前均行肩关节CT及MRI检查。所有患者在关节镜下锚钉缝合修复肩袖，使用功能评分标准进行术后功能评估。结果：35例患者获得18～32个月的随访，平均26个月。肩关节功能评分标准评估：优秀29例，良5例。总有效率为97.14%。术后疼痛完全消失有30例，偶感轻微疼痛或不适者有3例，剧烈运动或特殊动作疼痛者有2例，患者最终对手术效果满意。结论：肩关节镜下缝合锚钉固定是修复肩袖损伤的有效方法，该方法固定牢靠，促进肩袖损伤有效愈合。
【关键词】关节镜；肩袖损伤；锚钉缝合。
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)09-0137-02
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，成袖套样附着于肱骨上端的大小结节，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构。肩袖损伤与肩袖过度使用引起的肌腱炎有关。年轻人肩袖的全层撕裂多在外伤的基础上发生；而老年人肩袖的全层撕裂多在退化的基础上发生。近来发现肩袖损伤及其损伤后的疼痛，与肩胛下间隙和喙突下间隙的狭窄而产生的机械性肩峰下撞击或喙突下撞击有关(1)。可导致肩关节疼痛和严重的关节功能障碍，对患者的生活质量造成严重影响。为探讨肩关节镜下锚钉缝合方法治疗肩袖损伤的手术方法及疗效，我科于2010年5月—2011年6月间采用关节镜下锚钉缝合技术修复肩袖损伤患者共35例。手术疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者35例，男16例， 女19例；年龄20岁～67岁；病程最短1天，最长8年；左肩10例，右肩25例；急性损伤12例，慢性劳损23例；其中单纯肩袖损伤27例，合并肩关节盂唇损伤8例。肩关节间隙性疼痛、以夜间为甚22例，持续性疼痛13例；患肢不能外展、上举9例，外展<90°20例，外展<120°6例；明显无力12例，肌力减弱18例，接近于正常5例；本组病人术前均行肩关节CT、MRI检查。CT检查可发现肩峰形态有无异常；MRI检查提示肩袖损伤、关节腔积液。
1.2手术方法：
患者采用半坐卧手术体位，全麻成功后，建立关节镜通道及探
查：首先检查盂肱关节腔并且同时处理关节腔内病变，接着进入肩峰下间隙，同时建立外侧通道清理肩峰下滑囊。根据关节镜下所见肩袖撕裂可分为4种类型：1)月形撕裂；2)“L”形撕裂；3)“U”
u”形撕裂；4)巨大的、回缩的、不能移动的撕裂。手术过程最重要的是松解回缩的肩袖组织使之易于缝合。应用刨削器清理肩袖的滑囊面，注意不要损伤到肱二头肌长头腱和盂唇。松解肌腱和肩胛冈之间的粘连。接着在关节囊面松解肩袖组织包括松解盂肱韧带。在大结节处建立骨槽，在充分松解肩袖组织后作肩峰和肩锁关节成形。以上步骤完成后先应用边缘辐辏法进行边对边缝合，而后用缝合锚钉将肩袖断端缝合至大结节处骨槽。术后常规肩关节支具固定制动：术后14天手术切口拆线。
1.3康复训练
第1阶段(术后O～6周) 注意相邻关节手指、腕、前臂及肘关节的主动活动，肩关节以被动活动为主，术后2周开始三角肌的等长收缩。
除训练时间外，均需配带肩关节外展支具。
第2阶段(术后7～12周) 以主动训练为主，可以进行肩关节各个方向的主动活动，逐渐开始针对患肢的强制性训练 。鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头等。
第3阶段(手术12周后) 以抗阻训练为主，可以继续肩关节各个方向的终末牵拉训练保持最大关节活动范围。
2 结果
Itoi(2) 根据随访肌肉萎缩、局部压痛、肩关节活动范围是否有撞击痛和肌肉强度等进行评分。34～35分为优秀，29～33分为良好，20分以下为差。本组35例，优秀29例，良5例。总有效率为97.14%。随访18～32个月，平均26个月，术后疼痛完全消失有30例，偶感轻微疼痛或不适者有3例，剧烈运动或特殊动作疼痛者有2例，患者最终对手术效果满意。肌力正常15例，患肢稍感力弱19例，肌力明显减弱1例。
3 讨论
近30年来关节镜下治疗肩袖损伤由简单的镜下滑膜刨削清创术发展到了完全的镜下修复。随着镜下使用工具的发展与完善以及镜下手术操作的专业训练，越来越多的医生掌握了镜下手术技术，使镜下修补肩袖撕裂成为流。
肩袖损伤是一类十分常见的肩关节病变，致残性极高。目前认为主要是退变外伤性机制和撞击机制联合起作用。全层肩袖撕裂多在肌肉突然紧张的上举动作或者肩关节前脱位时发生，随即发生严重的疼痛和外展外旋动作无力(3)。肩部功能障碍的主要原因就是肩袖撕裂损伤，取得满意疗效的基本条件是正确诊断、及时处理、正确手术治疗及术后系统的康复锻炼；反之，未尽早采用合理有效的治疗，最终会出现关节不稳定或继发性关节挛缩症.导致关节功能障碍及疼痛。关节镜下肩袖修补术能有效地促进肩袖损伤愈合，缓解疼痛症状，改善肩关节功能。镜下治疗肩袖损伤的优点：对盂肱关节腔进行全方位检查，对病变原因、病理变化作出较全面、客观、准确的评估；可以同时治疗关节内并存的损伤与病变；避免了三角肌的剥离，软组织损伤较小；术后疼痛较轻，可以更早的进行功能锻炼，效果确切。
人们普遍认为患病时间越长，预后越差；关节活动范围越小，术后效果越差。但是有报道称病情长短与治疗效果没有直接的关系，分析结果是根据他的研究数据，病程较长的患者不能很清楚地记得受伤的时间及开始出现症状的时间。关节活动范围下降在一定程度上代表着肩袖损伤的严重性及肌腱的质量，但是在测量时一定要在去除疼痛影响的前提下进行，得出活动范围与预后没有联系结论的学者也是这样解释的。综上可以看出最后的影响因素集中在肩袖撕裂的大小和肌腱的质量上.除了以上因素，要想获得更好的治疗效果.一定要积累手术经验，掌握手术技巧，选择适用患者，这样就可以取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]Lo IK，Burkhart SS. Current Concept in Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Am J Sports Med，2003；31(2)：308-324；
[2] Fukude H，Hamada K，Yamanaka K.Pathology and pathogenesis of bursar side rotator cuff tears viewed from histologic sections[J].Clin Orthop，1999，1：75
[3]Millstein ES，Synder SJ.Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin North Am， 2003，34：507-520；, 百拇医药(盛锟琨)
【关键词】关节镜；肩袖损伤；锚钉缝合。
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)09-0137-02
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，成袖套样附着于肱骨上端的大小结节，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构。肩袖损伤与肩袖过度使用引起的肌腱炎有关。年轻人肩袖的全层撕裂多在外伤的基础上发生；而老年人肩袖的全层撕裂多在退化的基础上发生。近来发现肩袖损伤及其损伤后的疼痛，与肩胛下间隙和喙突下间隙的狭窄而产生的机械性肩峰下撞击或喙突下撞击有关(1)。可导致肩关节疼痛和严重的关节功能障碍，对患者的生活质量造成严重影响。为探讨肩关节镜下锚钉缝合方法治疗肩袖损伤的手术方法及疗效，我科于2010年5月—2011年6月间采用关节镜下锚钉缝合技术修复肩袖损伤患者共35例。手术疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者35例，男16例， 女19例；年龄20岁～67岁；病程最短1天，最长8年；左肩10例，右肩25例；急性损伤12例，慢性劳损23例；其中单纯肩袖损伤27例，合并肩关节盂唇损伤8例。肩关节间隙性疼痛、以夜间为甚22例，持续性疼痛13例；患肢不能外展、上举9例，外展<90°20例，外展<120°6例；明显无力12例，肌力减弱18例，接近于正常5例；本组病人术前均行肩关节CT、MRI检查。CT检查可发现肩峰形态有无异常；MRI检查提示肩袖损伤、关节腔积液。
1.2手术方法：
患者采用半坐卧手术体位，全麻成功后，建立关节镜通道及探
查：首先检查盂肱关节腔并且同时处理关节腔内病变，接着进入肩峰下间隙，同时建立外侧通道清理肩峰下滑囊。根据关节镜下所见肩袖撕裂可分为4种类型：1)月形撕裂；2)“L”形撕裂；3)“U”
u”形撕裂；4)巨大的、回缩的、不能移动的撕裂。手术过程最重要的是松解回缩的肩袖组织使之易于缝合。应用刨削器清理肩袖的滑囊面，注意不要损伤到肱二头肌长头腱和盂唇。松解肌腱和肩胛冈之间的粘连。接着在关节囊面松解肩袖组织包括松解盂肱韧带。在大结节处建立骨槽，在充分松解肩袖组织后作肩峰和肩锁关节成形。以上步骤完成后先应用边缘辐辏法进行边对边缝合，而后用缝合锚钉将肩袖断端缝合至大结节处骨槽。术后常规肩关节支具固定制动：术后14天手术切口拆线。
1.3康复训练
第1阶段(术后O～6周) 注意相邻关节手指、腕、前臂及肘关节的主动活动，肩关节以被动活动为主，术后2周开始三角肌的等长收缩。
除训练时间外，均需配带肩关节外展支具。
第2阶段(术后7～12周) 以主动训练为主，可以进行肩关节各个方向的主动活动，逐渐开始针对患肢的强制性训练 。鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头等。
第3阶段(手术12周后) 以抗阻训练为主，可以继续肩关节各个方向的终末牵拉训练保持最大关节活动范围。
2 结果
Itoi(2) 根据随访肌肉萎缩、局部压痛、肩关节活动范围是否有撞击痛和肌肉强度等进行评分。34～35分为优秀，29～33分为良好，20分以下为差。本组35例，优秀29例，良5例。总有效率为97.14%。随访18～32个月，平均26个月，术后疼痛完全消失有30例，偶感轻微疼痛或不适者有3例，剧烈运动或特殊动作疼痛者有2例，患者最终对手术效果满意。肌力正常15例，患肢稍感力弱19例，肌力明显减弱1例。
3 讨论
近30年来关节镜下治疗肩袖损伤由简单的镜下滑膜刨削清创术发展到了完全的镜下修复。随着镜下使用工具的发展与完善以及镜下手术操作的专业训练，越来越多的医生掌握了镜下手术技术，使镜下修补肩袖撕裂成为流。
肩袖损伤是一类十分常见的肩关节病变，致残性极高。目前认为主要是退变外伤性机制和撞击机制联合起作用。全层肩袖撕裂多在肌肉突然紧张的上举动作或者肩关节前脱位时发生，随即发生严重的疼痛和外展外旋动作无力(3)。肩部功能障碍的主要原因就是肩袖撕裂损伤，取得满意疗效的基本条件是正确诊断、及时处理、正确手术治疗及术后系统的康复锻炼；反之，未尽早采用合理有效的治疗，最终会出现关节不稳定或继发性关节挛缩症.导致关节功能障碍及疼痛。关节镜下肩袖修补术能有效地促进肩袖损伤愈合，缓解疼痛症状，改善肩关节功能。镜下治疗肩袖损伤的优点：对盂肱关节腔进行全方位检查，对病变原因、病理变化作出较全面、客观、准确的评估；可以同时治疗关节内并存的损伤与病变；避免了三角肌的剥离，软组织损伤较小；术后疼痛较轻，可以更早的进行功能锻炼，效果确切。
人们普遍认为患病时间越长，预后越差；关节活动范围越小，术后效果越差。但是有报道称病情长短与治疗效果没有直接的关系，分析结果是根据他的研究数据，病程较长的患者不能很清楚地记得受伤的时间及开始出现症状的时间。关节活动范围下降在一定程度上代表着肩袖损伤的严重性及肌腱的质量，但是在测量时一定要在去除疼痛影响的前提下进行，得出活动范围与预后没有联系结论的学者也是这样解释的。综上可以看出最后的影响因素集中在肩袖撕裂的大小和肌腱的质量上.除了以上因素，要想获得更好的治疗效果.一定要积累手术经验，掌握手术技巧，选择适用患者，这样就可以取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]Lo IK，Burkhart SS. Current Concept in Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Am J Sports Med，2003；31(2)：308-324；
[2] Fukude H，Hamada K，Yamanaka K.Pathology and pathogenesis of bursar side rotator cuff tears viewed from histologic sections[J].Clin Orthop，1999，1：75
[3]Millstein ES，Synder SJ.Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin North Am， 2003，34：507-520；, 百拇医药(盛锟琨)