关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带疗效分析
【摘要】目的 探讨关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带的临床疗效。方法 回顾分析2013年3月到2014年12月间的32例接受关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带患者的临床资料，分析和总结术后患者症状、体征等变化情况，并进行Lysholm评分。结果 术后对患者进行1年随访，所有患者未出现前驱疼痛，3例仍为阳性体征，治疗前后的Lysholm评分得到提高，差异有统计意义(P<0.05)，且关节功能得到良好恢复。结论 关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带临床疗效良好，可有效减少自体移植带来的并发症发生，且操作简单，恢复良好。
【关键词】关节镜；同种异体肌腱；交叉韧带
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)02-0223-02
膝关节交叉韧带是临床常见的一种运动性创伤疾病，当交叉韧带在受到损坏后会造成膝关节的不稳定[1]。严重影响患者的正常运动，降低患者的生活质量，另外会引起并发症，伤害性较大。临床上采取自体肌腱移植修复术易引起并发症发生，且创伤较大，恢复时间较长[2]。随着现代临床医疗技术的进步，同种异体肌腱成为重建交叉韧带的重要材质，临床上应用逐步推广。本文回顾分析32例接受关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带患者的治疗情况，报告正文如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
对2013年3月到2014年12月间32例前后膝关节交叉韧带损伤患者接受同种异体肌腱重建手术的临床治疗进行回顾分析。其中，男21例，女11例，年龄23到61岁，平均(38.7±2.1)岁；所有患者均有明确摔伤、运动及交通伤害等病史，左膝19例，右膝13例；单纯ACL伤13例，单纯PCL伤10例，合并内、外侧半月板伤各4例，合并软骨伤3例。所有患者均接受我院提供的同种异体肌腱移植物实行交叉韧带重建，并做好术前的处理工作。
1.2 方法
应用30°关节镜和刨削设备，以及关节镜肌腱重建设备。具体操作：
(1)ACL的重建：首先进行髁间窝成形处理，从膝前内外侧型切口入路，置入关节镜并对ACL的残端进行全面清理，再行髁间窝成形；其次建立隧道，以ACL的起点为隧道内口，外口则定于胫骨关节内侧约2cm和其平台下约3cm处，行55°角置入导针，预制胫骨隧道；并将患侧膝屈为85°到90°，经胫骨道从髁间外壁后上(左膝2点、右膝10点)处置入导针，根据该针进行股骨隧道，并进行内外口打磨；最后进行肌腱的移植和固定，将预备后的同种异体肌腱按照股骨隧道进入关节腔内，再按照胫骨隧道穿出，应用股骨端交叉钉固定在韧带的股断，之后行屈伸膝关节10到15次，以确定适宜的韧带松紧度，不需切割，再将患膝屈30°往下向后方按压小腿，再用特制钢钉固定胫骨端。
(2)PCL的重建：第一步髁间窝成形和ACL是一致的；第二步隧道建立，在PCL的胫骨附着点的中心位设置导引器，在关节线平面8到10cm的部位，从胫骨结节下侧平面内侧按到45°角置入导针，顺针建立胫骨位隧道，对关节的内口进行打磨，直径需与移植肌腱一致。再在髁间窝内侧壁设置导引器，在股骨内髁部位置入导针，顺着针进入建立股骨的隧道，同样打磨内口，完成整个隧道的建立；第三步肌腱植入，将同种异体肌腱沿胫骨隧道置入，在关节镜视域下顺股骨隧道引出，应用特制固定钉先固定韧带的胫骨端，反复进行屈膝动作，越15次左右，确保韧带合适的松紧度，再屈膝越80°下向前拉小腿，应用特制固定钉固定股骨端，确保韧带合适的松紧度，位置固定正确，以及关节在活动时无任何撞击发生。
(3)术后处理及康复：手术固定屈膝30°位。在术后前3d需进行抗生素治疗[3]。麻醉效果消散后可进行四头肌的训练，在术后1到2d将引流管拔除；术后第3d可进行辅助物负重运动，术后7d左右可适当负重训练，支具控制在0到30°的范围，术后14d后可调整为0到90°，并进行适当的膝关节运动训练。术后1年可进行正常活动。
1.3统计方法
利用SPSS10.5软件对统计资料进行统计分析，应用X±s表示统计数据，用X2检验计数资料，P<0.05，有差异具有统计意义。
2. 结果
术后对所有患者进行了为期1年的随访，所有患者均表示未出现前驱疼痛，均在术后患膝关节的不适得到明显改善，不过仍有3例患者复诊Lachman检出阳性体征，3个月后均恢复正常活动；治疗前患者的Lysholm平均评分为(46±1.1)分；治疗后为(95±3.1)分，治疗前后评分有差异，差异有统计意义(P<0.05)。对所有患者进行膝关节功能得到良好恢复，基本可进行正常活动。
3. 讨论
膝关节交叉韧带损伤是临床骨科常见的创伤性疾病。近年来，该病的发生率有上升趋势，而临床上利用同种异体肌腱重建膝关节韧带也日益广泛，且取得了良好的临床疗效。和自体移植物相比而言，应用同种异体肌腱具有这样的优势：(1)手术创伤较小，有效减少了并发症的发生；(2)来源较为广泛，不受到取材方面的限制；(3)手术用时较短，痛苦较小，切口小美观；(4)低温处理的异体肌腱在重建膝关节交叉韧带之后不会发生机体排斥现象，能快速建立再血管化，机体组织愈合较快，以及扩张效果良好等。本研究中的32例患者均接受我院提供的低温处理的同种低温肌腱实施手术治疗，固定良好，功能恢复快，在随访1年后，患者未出现任何不适和并发症，膝关节功能逐步良好恢复，1年后均表示能正常活动。充分说明，应用同种异体肌腱来进行膝关节交叉韧带的重建具有理想的替代手段。
但是，同种异体肌腱移植也存在不足，比如感染、愈合延迟、机体免疫反应、胫骨股骨隧道的扩大以及医疗费用较高等[4]。要强调的是，应用同种异体肌腱进行交叉韧带重建的关键是等长的重建和膝关节的屈伸行为中合适的扩张力[5]。另外，在胫骨和股骨隧道定位的精准性可有效避免膝关节的不稳定情况，还可有效避免过大的张力；髁间窝的系统清理和隧道内外口的打磨也极为重要。总而言之，采取关节镜同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带，具有操作较方便，手术创伤小，痛苦少，且能避免自体移植物带来的并发症，不良影响较小，以及膝关节功能恢复快的特点，有利于患者的运动和生活质量，对于膝关节交叉韧带损伤的临床治疗具有重要的临床实践和推广意义。
参考文献
[1]操志海，黄立新，将定华等.关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床观察[J].中国医药导报.2012，9(10)：55-60
[2]邰鹏越，王鹏，刘贺国等. 关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床应用研究[J].中外医疗.2010，12(33)：10-11
[3]杨长生. 关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带疗效分析[J].吉林大学.2012，(03)：10-13
[4]刘文祥，徐斌，徐洪港等.关节镜下同种异体肌腱移植重建交叉韧带60例[J].中国国组织工程研究与临床康复.2010，14(05)：866-869
[5]洪雷，李旭，王雪松等. 关节镜下保留残端重建前交叉韧带的临床前瞻性对照研究[J].中华外科杂志.2011，49(07)：586-591, 百拇医药(周利强)
【关键词】关节镜；同种异体肌腱；交叉韧带
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)02-0223-02
膝关节交叉韧带是临床常见的一种运动性创伤疾病，当交叉韧带在受到损坏后会造成膝关节的不稳定[1]。严重影响患者的正常运动，降低患者的生活质量，另外会引起并发症，伤害性较大。临床上采取自体肌腱移植修复术易引起并发症发生，且创伤较大，恢复时间较长[2]。随着现代临床医疗技术的进步，同种异体肌腱成为重建交叉韧带的重要材质，临床上应用逐步推广。本文回顾分析32例接受关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带患者的治疗情况，报告正文如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
对2013年3月到2014年12月间32例前后膝关节交叉韧带损伤患者接受同种异体肌腱重建手术的临床治疗进行回顾分析。其中，男21例，女11例，年龄23到61岁，平均(38.7±2.1)岁；所有患者均有明确摔伤、运动及交通伤害等病史，左膝19例，右膝13例；单纯ACL伤13例，单纯PCL伤10例，合并内、外侧半月板伤各4例，合并软骨伤3例。所有患者均接受我院提供的同种异体肌腱移植物实行交叉韧带重建，并做好术前的处理工作。
1.2 方法
应用30°关节镜和刨削设备，以及关节镜肌腱重建设备。具体操作：
(1)ACL的重建：首先进行髁间窝成形处理，从膝前内外侧型切口入路，置入关节镜并对ACL的残端进行全面清理，再行髁间窝成形；其次建立隧道，以ACL的起点为隧道内口，外口则定于胫骨关节内侧约2cm和其平台下约3cm处，行55°角置入导针，预制胫骨隧道；并将患侧膝屈为85°到90°，经胫骨道从髁间外壁后上(左膝2点、右膝10点)处置入导针，根据该针进行股骨隧道，并进行内外口打磨；最后进行肌腱的移植和固定，将预备后的同种异体肌腱按照股骨隧道进入关节腔内，再按照胫骨隧道穿出，应用股骨端交叉钉固定在韧带的股断，之后行屈伸膝关节10到15次，以确定适宜的韧带松紧度，不需切割，再将患膝屈30°往下向后方按压小腿，再用特制钢钉固定胫骨端。
(2)PCL的重建：第一步髁间窝成形和ACL是一致的；第二步隧道建立，在PCL的胫骨附着点的中心位设置导引器，在关节线平面8到10cm的部位，从胫骨结节下侧平面内侧按到45°角置入导针，顺针建立胫骨位隧道，对关节的内口进行打磨，直径需与移植肌腱一致。再在髁间窝内侧壁设置导引器，在股骨内髁部位置入导针，顺着针进入建立股骨的隧道，同样打磨内口，完成整个隧道的建立；第三步肌腱植入，将同种异体肌腱沿胫骨隧道置入，在关节镜视域下顺股骨隧道引出，应用特制固定钉先固定韧带的胫骨端，反复进行屈膝动作，越15次左右，确保韧带合适的松紧度，再屈膝越80°下向前拉小腿，应用特制固定钉固定股骨端，确保韧带合适的松紧度，位置固定正确，以及关节在活动时无任何撞击发生。
(3)术后处理及康复：手术固定屈膝30°位。在术后前3d需进行抗生素治疗[3]。麻醉效果消散后可进行四头肌的训练，在术后1到2d将引流管拔除；术后第3d可进行辅助物负重运动，术后7d左右可适当负重训练，支具控制在0到30°的范围，术后14d后可调整为0到90°，并进行适当的膝关节运动训练。术后1年可进行正常活动。
1.3统计方法
利用SPSS10.5软件对统计资料进行统计分析，应用X±s表示统计数据，用X2检验计数资料，P<0.05，有差异具有统计意义。
2. 结果
术后对所有患者进行了为期1年的随访，所有患者均表示未出现前驱疼痛，均在术后患膝关节的不适得到明显改善，不过仍有3例患者复诊Lachman检出阳性体征，3个月后均恢复正常活动；治疗前患者的Lysholm平均评分为(46±1.1)分；治疗后为(95±3.1)分，治疗前后评分有差异，差异有统计意义(P<0.05)。对所有患者进行膝关节功能得到良好恢复，基本可进行正常活动。
3. 讨论
膝关节交叉韧带损伤是临床骨科常见的创伤性疾病。近年来，该病的发生率有上升趋势，而临床上利用同种异体肌腱重建膝关节韧带也日益广泛，且取得了良好的临床疗效。和自体移植物相比而言，应用同种异体肌腱具有这样的优势：(1)手术创伤较小，有效减少了并发症的发生；(2)来源较为广泛，不受到取材方面的限制；(3)手术用时较短，痛苦较小，切口小美观；(4)低温处理的异体肌腱在重建膝关节交叉韧带之后不会发生机体排斥现象，能快速建立再血管化，机体组织愈合较快，以及扩张效果良好等。本研究中的32例患者均接受我院提供的低温处理的同种低温肌腱实施手术治疗，固定良好，功能恢复快，在随访1年后，患者未出现任何不适和并发症，膝关节功能逐步良好恢复，1年后均表示能正常活动。充分说明，应用同种异体肌腱来进行膝关节交叉韧带的重建具有理想的替代手段。
但是，同种异体肌腱移植也存在不足，比如感染、愈合延迟、机体免疫反应、胫骨股骨隧道的扩大以及医疗费用较高等[4]。要强调的是，应用同种异体肌腱进行交叉韧带重建的关键是等长的重建和膝关节的屈伸行为中合适的扩张力[5]。另外，在胫骨和股骨隧道定位的精准性可有效避免膝关节的不稳定情况，还可有效避免过大的张力；髁间窝的系统清理和隧道内外口的打磨也极为重要。总而言之，采取关节镜同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带，具有操作较方便，手术创伤小，痛苦少，且能避免自体移植物带来的并发症，不良影响较小，以及膝关节功能恢复快的特点，有利于患者的运动和生活质量，对于膝关节交叉韧带损伤的临床治疗具有重要的临床实践和推广意义。
参考文献
[1]操志海，黄立新，将定华等.关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床观察[J].中国医药导报.2012，9(10)：55-60
[2]邰鹏越，王鹏，刘贺国等. 关节镜下同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床应用研究[J].中外医疗.2010，12(33)：10-11
[3]杨长生. 关节镜下同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带疗效分析[J].吉林大学.2012，(03)：10-13
[4]刘文祥，徐斌，徐洪港等.关节镜下同种异体肌腱移植重建交叉韧带60例[J].中国国组织工程研究与临床康复.2010，14(05)：866-869
[5]洪雷，李旭，王雪松等. 关节镜下保留残端重建前交叉韧带的临床前瞻性对照研究[J].中华外科杂志.2011，49(07)：586-591, 百拇医药(周利强)