难治性结核性胸膜炎33例临床分析
[中图分类号]R825.2 [文献标识码]B [文章编号]1001—8271(2009)—01—081—02
结核性胸膜炎是常见的结核病之一，是一以单侧或双侧胸膜腔不同程度积液为主要特征。一般经规律治疗积液可在3—4周内完全吸收，但由于患者本身或其它因素，经治疗数月甚至半年，积液仍未完全吸收，以至形成包裹或脓胸，成为难治性胸膜炎，给治疗带来一定困难。现将我科近五年来收治的33例难治性结核性胸膜炎进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般数据 33例患者中25例在我门诊按胸腔积液收治(其中六例曾患肺结核，经过当地结防所免费治疗。病情未完全好转，肺部仍有结核病变)，8例在其它医院已确诊为结核性胸膜炎，经不规律抗结核和穿刺抽液治疗，胸水吸收较少或反复有积液渗出不见好转已超过一个月而转我院。33例病人入院后经临床确诊为结核性胸膜炎。其中男25例，女8例。年龄18—45岁有13例，50—65岁有20例。积液在单侧胸腔26例，双侧胸腔7例。胸腔积液呈少量有9例，达中等量有14例，大量积液有10例。合并乙性肝炎有4例，合并糖尿病5例，余患既往无心、肝、肾疾病史。
, 百拇医药
1.2 症状和体征 入院时患者有不同程度胸闷、发热、盗汗。少数患者还有咳嗽、咯痰。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸腔积液侧叩诊量浊音，听诊呼吸音减弱或消失，心脏无阳性体征，腹部未触及肝脾和包块，肾区无叩击头痛，四肢无浮肿。
1.3 实验室及辅助检查 对6例咯痰患者(肺内有结核病变)进行数次痰结核菌培养，均培养出结核杆菌，做药敏实验显示：对抗结核药“H.R.S.Z”全部耐药3例，部分耐药2例，仅1例全部敏感。33例患者胸腔积液为浅黄色或暗黄色，少数呈透明。多数呈微浊，常规化验Rivaha均(+)，蛋白定量>30g/L，白细胞>0.5×10/L，以中性粒细胞和淋巴细胞为主。每个患者每次胸腔抽得胸水都做病理检查，均未发现异常细胞。做结素试验呈强阳性16例，阳性9例，阴性8例。胸片显示有27例为单纯胸腔积液(单侧或双侧)，6例肺部有结核病变，为Ⅲ型进展期。B超探查积液为密度一致的液性暗区，无包裹、粘连和分隔。
2 治疗结果
, 百拇医药
33例患者入院后进行了规律的抗结核和定期胸穿抽液治疗，除合并肺结核、乙型肝炎、糖尿病患者外均加用糖皮脂激素(病情稳定后规律减量)结果有5例在治疗2t-3个月内形成脓胸，其中1例伴支气管膜瘘，2例伴有气胸，这5例患者转入外科治疗。余28例在治疗2.5～3.5个月内经X线和B超检查已形成包裹积液，有的形成分隔。积液粘稠r，内有或多或少干物质。并伴有不同程度的胸膜肥厚。这些患者已不能胸穿抽液，我们仍规律进行抗结核治疗，能用激素的继续规律应用，同时对患侧胸腔辅助电热物理疗法和激光疗法。2个月后有6例包裹积液完全吸收，7例因包裹面积较小患者胸腔无变形，经胸腔镜对包裹的积液和干酪物质进行抽吸、刮取从而治愈；20例经治疗积液吸收不明显或吸收较少，包裹面积大，致患侧肋间隙变窄，胸腔塌陷，故转入外科手术治疗。
3 讨论
结核性胸膜炎是结核杆菌通过血液循环，淋巴循环或肺组织直接播散而达到胸膜，胸膜对结核杆菌高度变态反应产生炎症，胸腔积液为炎性渗出所致。一般经规律抗结核、胸腔抽液和应用糖皮质激素，胸水可逐渐减少、吸收而治愈。而往往因下列情况使积液难以吸收，形成包裹或化脓：①老年人由于身体状态差，免疫力低下，战胜疾病性心不足，胸水吸收慢，治愈率低，经常形成包裹粘连。②患者先患肺结核后并发胸膜炎，因以前抗结核用药不规律或用药时间长，结核菌已产生抗药性，故抗结核治疗效果不佳，胸水不易吸收。③结核病人应早期发现，早期治疗，而有的患者在医院被误诊误治，或者已确诊结核性胸膜炎但应用抗结核药不足或不规律，使患者没有及时转到结核病院治疗延误时间，使病情加重，治疗效果差，有的患者在别的医院已形成包裹后才转结核病医院。④有的人在患胸膜炎的同时并存其他疾病，这给结核性胸膜炎治疗带来很大困难，如合并乙型肝炎的患者要根据肝功化验慎用或禁用损害肝脏的福利平和吡嗪酰胺，而二者却是抗结核的主要药物；糖尿病患者限制饮和不能应用激素，而患结核性胸膜炎时要求加强营养和使用激素，这样相互牵制，哪种疾病都不容易好转。⑤多次胸腔穿刺抽液，易使胸膜内腔感染细菌化脓，形成脓胸。胸膜在结核菌和其他细菌共同破坏下，有的并发气胸或支气管胸膜瘘，这对胸膜炎的治疗无疑是雪上加霜。因此为减少结核胸膜炎转成难治性，结合本文资料，在临床工作中提出以下建议供同行参考：①老年人的结核性胸膜炎，在积极的常规治疗下，树立起战胜疾病的信心，加强营养，辅助于免疫增强剂，如胸腺肽、丙种球蛋白等，必要时给予中药要支持，争取早日健康。②对胸腔积液患者应争取早日确诊，是结核性胸膜炎应尽快转结核病院治疗，不要用不成熟的方案试治。以免延误时机或使结核菌产生抗药性。
③试验证明有结核菌耐药患者，要根据药敏，制定有效方案，合理使用抗结核药，避免产生新的耐药。④对合并其他疾病的胸膜炎病人，要根据所患所有疾病，制定方案时要全面兼顾，周密细致，权衡利弊，既要治好胸膜炎，又要治疗其他疾病。⑤胸穿抽液我们建议使用留置式套管针穿刺引流，这可使积液一次抽净。又可避免多次抽液引起感染。也减少包裹积液和粘连机会。⑥对于已形成包裹积液的胸膜炎，不要丧失信心，要继续规律抗结核治疗，并辅助激光等疗法，如在无效可考虑胸腔镜或手术治疗。, 百拇医药(李小明)
结核性胸膜炎是常见的结核病之一，是一以单侧或双侧胸膜腔不同程度积液为主要特征。一般经规律治疗积液可在3—4周内完全吸收，但由于患者本身或其它因素，经治疗数月甚至半年，积液仍未完全吸收，以至形成包裹或脓胸，成为难治性胸膜炎，给治疗带来一定困难。现将我科近五年来收治的33例难治性结核性胸膜炎进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般数据 33例患者中25例在我门诊按胸腔积液收治(其中六例曾患肺结核，经过当地结防所免费治疗。病情未完全好转，肺部仍有结核病变)，8例在其它医院已确诊为结核性胸膜炎，经不规律抗结核和穿刺抽液治疗，胸水吸收较少或反复有积液渗出不见好转已超过一个月而转我院。33例病人入院后经临床确诊为结核性胸膜炎。其中男25例，女8例。年龄18—45岁有13例，50—65岁有20例。积液在单侧胸腔26例，双侧胸腔7例。胸腔积液呈少量有9例，达中等量有14例，大量积液有10例。合并乙性肝炎有4例，合并糖尿病5例，余患既往无心、肝、肾疾病史。
, 百拇医药
1.2 症状和体征 入院时患者有不同程度胸闷、发热、盗汗。少数患者还有咳嗽、咯痰。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸腔积液侧叩诊量浊音，听诊呼吸音减弱或消失，心脏无阳性体征，腹部未触及肝脾和包块，肾区无叩击头痛，四肢无浮肿。
1.3 实验室及辅助检查 对6例咯痰患者(肺内有结核病变)进行数次痰结核菌培养，均培养出结核杆菌，做药敏实验显示：对抗结核药“H.R.S.Z”全部耐药3例，部分耐药2例，仅1例全部敏感。33例患者胸腔积液为浅黄色或暗黄色，少数呈透明。多数呈微浊，常规化验Rivaha均(+)，蛋白定量>30g/L，白细胞>0.5×10/L，以中性粒细胞和淋巴细胞为主。每个患者每次胸腔抽得胸水都做病理检查，均未发现异常细胞。做结素试验呈强阳性16例，阳性9例，阴性8例。胸片显示有27例为单纯胸腔积液(单侧或双侧)，6例肺部有结核病变，为Ⅲ型进展期。B超探查积液为密度一致的液性暗区，无包裹、粘连和分隔。
2 治疗结果
, 百拇医药
33例患者入院后进行了规律的抗结核和定期胸穿抽液治疗，除合并肺结核、乙型肝炎、糖尿病患者外均加用糖皮脂激素(病情稳定后规律减量)结果有5例在治疗2t-3个月内形成脓胸，其中1例伴支气管膜瘘，2例伴有气胸，这5例患者转入外科治疗。余28例在治疗2.5～3.5个月内经X线和B超检查已形成包裹积液，有的形成分隔。积液粘稠r，内有或多或少干物质。并伴有不同程度的胸膜肥厚。这些患者已不能胸穿抽液，我们仍规律进行抗结核治疗，能用激素的继续规律应用，同时对患侧胸腔辅助电热物理疗法和激光疗法。2个月后有6例包裹积液完全吸收，7例因包裹面积较小患者胸腔无变形，经胸腔镜对包裹的积液和干酪物质进行抽吸、刮取从而治愈；20例经治疗积液吸收不明显或吸收较少，包裹面积大，致患侧肋间隙变窄，胸腔塌陷，故转入外科手术治疗。
3 讨论
结核性胸膜炎是结核杆菌通过血液循环，淋巴循环或肺组织直接播散而达到胸膜，胸膜对结核杆菌高度变态反应产生炎症，胸腔积液为炎性渗出所致。一般经规律抗结核、胸腔抽液和应用糖皮质激素，胸水可逐渐减少、吸收而治愈。而往往因下列情况使积液难以吸收，形成包裹或化脓：①老年人由于身体状态差，免疫力低下，战胜疾病性心不足，胸水吸收慢，治愈率低，经常形成包裹粘连。②患者先患肺结核后并发胸膜炎，因以前抗结核用药不规律或用药时间长，结核菌已产生抗药性，故抗结核治疗效果不佳，胸水不易吸收。③结核病人应早期发现，早期治疗，而有的患者在医院被误诊误治，或者已确诊结核性胸膜炎但应用抗结核药不足或不规律，使患者没有及时转到结核病院治疗延误时间，使病情加重，治疗效果差，有的患者在别的医院已形成包裹后才转结核病医院。④有的人在患胸膜炎的同时并存其他疾病，这给结核性胸膜炎治疗带来很大困难，如合并乙型肝炎的患者要根据肝功化验慎用或禁用损害肝脏的福利平和吡嗪酰胺，而二者却是抗结核的主要药物；糖尿病患者限制饮和不能应用激素，而患结核性胸膜炎时要求加强营养和使用激素，这样相互牵制，哪种疾病都不容易好转。⑤多次胸腔穿刺抽液，易使胸膜内腔感染细菌化脓，形成脓胸。胸膜在结核菌和其他细菌共同破坏下，有的并发气胸或支气管胸膜瘘，这对胸膜炎的治疗无疑是雪上加霜。因此为减少结核胸膜炎转成难治性，结合本文资料，在临床工作中提出以下建议供同行参考：①老年人的结核性胸膜炎，在积极的常规治疗下，树立起战胜疾病的信心，加强营养，辅助于免疫增强剂，如胸腺肽、丙种球蛋白等，必要时给予中药要支持，争取早日健康。②对胸腔积液患者应争取早日确诊，是结核性胸膜炎应尽快转结核病院治疗，不要用不成熟的方案试治。以免延误时机或使结核菌产生抗药性。
③试验证明有结核菌耐药患者，要根据药敏，制定有效方案，合理使用抗结核药，避免产生新的耐药。④对合并其他疾病的胸膜炎病人，要根据所患所有疾病，制定方案时要全面兼顾，周密细致，权衡利弊，既要治好胸膜炎，又要治疗其他疾病。⑤胸穿抽液我们建议使用留置式套管针穿刺引流，这可使积液一次抽净。又可避免多次抽液引起感染。也减少包裹积液和粘连机会。⑥对于已形成包裹积液的胸膜炎，不要丧失信心，要继续规律抗结核治疗，并辅助激光等疗法，如在无效可考虑胸腔镜或手术治疗。, 百拇医药(李小明)
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