临床护士静脉输液给药错误原因分析及改进措施
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摘要:
目的:分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员,分析其原因,针对性提出改进措施。方法:通过对2011年1月—2012年12月发生的42起静脉给药错误进行统计,对发生错误的原因进行分析。结果:查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论:根据原因分析提出改进措施,确保用药安全。
关键词:护士;静脉输液给药错误;改进措施;用药安全
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)08-0141-02
静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一,有研究表明,在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗,我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者,任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全,我们对本科2011年1月—2012年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结,并针对性提出改进措施,现报告如下。
1 临床资料
2011年1月—2012年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类,错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下:
2 原因分析
2.1 查对制度执行不严格
2.1.1 未按要求核对患者姓名:表1显示患者身份识别错误致药物用错8起,其中相邻床位身份搞错3起,患者更换床位后致身份识别有误1起,名字相似1起,因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起,因工作繁忙,同一个治疗盘内端多个患者的液体,换药后未再次核对1起。
2.1.2 摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药:因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起,治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起,加药后瓶签标注药名错误2起。
2.1.3 未仔细查对药物的剂量和浓度:如同一种药有两种剂量的包装,氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的,摆药和加药时均未认真核对剂量,导致用药错误,摆药和配药时未认真核对溶液的量,错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。
2.1.4 未查对溶液的有效期:有一袋装液体有效期为2012年3月到期 ......
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