心衰患者限钠与难治性心衰的关系分析(2)
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对于血钠过低者,应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者又称难治性低钠血症,患者水、钠均有潴 留,而水的潴留更多,实验室检查患者尿少而比重低,严重者可产生水中毒。水中毒又称稀释性低钠血症,系指机体的摄入水量超过了排水量,以致水分在体内潴留,引起血浆渗透压下降和循环血量增多。是由于肾素-血管紧张素系统被过度激活所致,此时细胞外液也明显增加,血清钠浓度降低,渗透压亦下降。由于此时细胞外液的渗透压低于细胞内液的正常渗透压,水分则由细胞外移向细胞内,结果使细胞内、外液的渗透压均降低,同时体液亦均增加。此外,已增大的细胞外液又抑制了醛固酮的分泌,使远曲小管减少对Na+的重吸收,使Na+从尿中排出量增多,血清钠浓度则进一步降低。患者尿量少而比重低,严重时出现抽搐、昏迷。而后者为缺钠性低钠血症,此时水钠同时缺乏,但是缺钠多于缺水,血清钠低于正常,细胞外液呈低渗状态。机体的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量增多,从而提高细胞外液的渗透压。
从本文所观察的132例病例情况可以发现,稀释性低钠在难治性心衰中发生率极高,根据追问病史,有不少患者是由于本人或家属的限钠意识过于强烈,而在就诊时就出现了程度不等的低钠血症,而且这部分患者往往有一定的文化层次,本文难治性心衰组中就有1例是女性退休小学教师,就诊时血钠只有109mmol/L,此患者平时几乎不食盐;有些是在入院后由于病情的进一步加重或治疗中的一些疏忽而继发了低钠血症 [4,5] ......
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