慢性心衰的防治和保健(2)
张素一醛固酮系统为主上了。
1 在急性期，如果患者有明显的呼吸困难、水肿等症状，可以给予利尿剂(如呋塞米、氢氯噻嗪等)和小剂量洋地黄类药物(如地高辛)。在症状改善、水肿消退后，洋地黄类药物和利尿剂可以停用，也可以长期小剂量维持。使用利尿剂时应注意防止低血钾，必要时要补充钾盐。小剂量地高辛一般不会引起过量中毒症状。对急性心衰或慢性心衰急性加重，除了上述利尿剂和地高辛以外，目前还有一些新的药物，如奈西立肽和左西孟旦等。奈西立肽可以减少心脏的负荷，增强心肌的收缩，改善患者的症状，而不增加心衰的死亡率。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，研究证明它可以增加心肌细胞对钙离子的敏感性，从而增加心肌细胞的收缩功能，也不会增加心衰的死亡率。其他正性肌力药物如氨力农、米力农等虽然有增加心肌收缩的作用，但是大规模的临床研究证明它们有增加心衰死亡率的作用，因此不宜使用。
2 在症状有所改善、水肿消退后，可以开始加用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)。前一类药目前已证明有效的只有3种药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛；后一类药有许多种卡托普利、依那普利、雷米普利和培多普利等。这两类药目前已经证明是治疗心衰的基石，它们可以改善心衰患者的症状，减少患者因心衰而反复住院，最重要的是它们能够改善心衰的预后，延长患者寿命。β受体阻滞剂还能明显减少心衰患者猝死的发生率。使用这两类药时需要注意以下原则①在心衰症状稳定、水肿消退后加用，②可以先加用β受体阻滞剂，也可以先加用ACE-I，或者将这两类药同时交替地加上去：③在医生指导下从小剂量开始，个体化地逐渐增加剂量，在2～4个月内达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，然后长期维持：④在加用这两类药物的过程中要注意患者的血压和心衰的症状是否加重，如果血压过低或心衰症状加重，应适当减慢加药过程。但是无论如何都应当坚持将这两类药增加到患者能耐受的最大剂量，这一点非常重要。对于不能耐受ACE-I的患者，可用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)代替。
3 对于心功能Ⅲ级以上比较重的心衰患者，还可以考虑加用醛固酮拮抗剂螺内酯，这种治疗也应在医生指导下使用。
心衰的其他治疗方法
对于药物治疗无效，反复发生心衰恶化住院的终末期心衰患者，可以咨询医生选择非药物治疗的办法。对于左右心室收缩不同步的心衰患者，可以考虑做心脏同步化治疗(CRT)。左右心室收缩同步化后，心脏排血量可有一定的增加。有严重室性心律失常(如室性心动过速、心室颤动等)的心衰患者，可考虑安装埋藏式心律转复除颤器(ICD)。对于各种治疗均无效的较年轻患者，可考虑心脏移植。
总之，虽然对于心衰患者的治疗已有很大进展，心衰的预后已大为改观，但是目前心衰还是无法治愈，只能改善症状和在一定范围内延长寿命。心衰的防治恐怕不能单纯依靠一些新药或新的治疗方法。从早期控制心衰的危险因素开始，尽量减少心衰的发生，才是心衰防治的根本出路。
共2页, 百拇医药(柯元南)
1 在急性期，如果患者有明显的呼吸困难、水肿等症状，可以给予利尿剂(如呋塞米、氢氯噻嗪等)和小剂量洋地黄类药物(如地高辛)。在症状改善、水肿消退后，洋地黄类药物和利尿剂可以停用，也可以长期小剂量维持。使用利尿剂时应注意防止低血钾，必要时要补充钾盐。小剂量地高辛一般不会引起过量中毒症状。对急性心衰或慢性心衰急性加重，除了上述利尿剂和地高辛以外，目前还有一些新的药物，如奈西立肽和左西孟旦等。奈西立肽可以减少心脏的负荷，增强心肌的收缩，改善患者的症状，而不增加心衰的死亡率。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，研究证明它可以增加心肌细胞对钙离子的敏感性，从而增加心肌细胞的收缩功能，也不会增加心衰的死亡率。其他正性肌力药物如氨力农、米力农等虽然有增加心肌收缩的作用，但是大规模的临床研究证明它们有增加心衰死亡率的作用，因此不宜使用。
2 在症状有所改善、水肿消退后，可以开始加用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)。前一类药目前已证明有效的只有3种药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛；后一类药有许多种卡托普利、依那普利、雷米普利和培多普利等。这两类药目前已经证明是治疗心衰的基石，它们可以改善心衰患者的症状，减少患者因心衰而反复住院，最重要的是它们能够改善心衰的预后，延长患者寿命。β受体阻滞剂还能明显减少心衰患者猝死的发生率。使用这两类药时需要注意以下原则①在心衰症状稳定、水肿消退后加用，②可以先加用β受体阻滞剂，也可以先加用ACE-I，或者将这两类药同时交替地加上去：③在医生指导下从小剂量开始，个体化地逐渐增加剂量，在2～4个月内达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，然后长期维持：④在加用这两类药物的过程中要注意患者的血压和心衰的症状是否加重，如果血压过低或心衰症状加重，应适当减慢加药过程。但是无论如何都应当坚持将这两类药增加到患者能耐受的最大剂量，这一点非常重要。对于不能耐受ACE-I的患者，可用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)代替。
3 对于心功能Ⅲ级以上比较重的心衰患者，还可以考虑加用醛固酮拮抗剂螺内酯，这种治疗也应在医生指导下使用。
心衰的其他治疗方法
对于药物治疗无效，反复发生心衰恶化住院的终末期心衰患者，可以咨询医生选择非药物治疗的办法。对于左右心室收缩不同步的心衰患者，可以考虑做心脏同步化治疗(CRT)。左右心室收缩同步化后，心脏排血量可有一定的增加。有严重室性心律失常(如室性心动过速、心室颤动等)的心衰患者，可考虑安装埋藏式心律转复除颤器(ICD)。对于各种治疗均无效的较年轻患者，可考虑心脏移植。
总之，虽然对于心衰患者的治疗已有很大进展，心衰的预后已大为改观，但是目前心衰还是无法治愈，只能改善症状和在一定范围内延长寿命。心衰的防治恐怕不能单纯依靠一些新药或新的治疗方法。从早期控制心衰的危险因素开始，尽量减少心衰的发生，才是心衰防治的根本出路。
共2页, 百拇医药(柯元南)