细菌室应注意的一些事项
【摘要】 从检验人员培训、消毒、工作态度、质量控制、检验方案设计、使用抗菌药物、菌种保存及废弃物管理等几个方面总结分析了临床微生物检验注意的一些事项。
【关键词】 临床微生物； 检验； 问题； 措施
随着医学科学的迅速发展，超级细菌的出现，细菌工作已引起人们的高度关注。笔者结合本医院的实际情况， 对微生物实验室的一些注意事项总结如下。
1加强院内感染知识培训和自我防护培训内容应为职业道德教育，医院感染管理的法律法规，相关的规章制度和操作规程[1]。医院内部患者聚集，因而是病原体高度集中的场所，某些医院感染病原菌在潮湿环境中存活较久，进入易感患者体内，导致医院感染，故定期对医院的科室和病房做微生物监测，可以及时发现传染源，并制定预防感染和控制感染的措施。如反馈实验室资料：微生物检验室应每天对临床各种标本进行耐药谱汇总，并定期报告医院感染控制部门，控制部门提供信息给临床，以便临床医师了解医院的主要流行病原菌及耐药谱，加强合理使用抗生素；定期总计细菌药敏试验。医院内的感染监测与控制工作与微生物检验室的水平密切相关故微生物检验工作者的专业素养应得到训练与提高。应提高检验工作者的理论素养，并丰富感染性疾病诊断、治疗方面的相关知识。应调动检验工作者的积极主动性，在快速准确做好病原菌诊断的基础上，及时与临床进行有效沟通。检验工作者应把医院感染监测工作当成自己的责任和使命，指导临床实施科学的消毒和隔离，真正发挥微生物检验工作者在医院感染控制工作中的重要作用。操作时戴帽子、口罩， 必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手套， 随时注意手的清洁、消毒。其人员应进行定期健康体检及必要的预防接种，增强自身抵抗力。
2做好消毒工作室内定时通风、紫外线照射， 物体表面用消毒液擦拭， 严格划分清洁区、半污染区、污染区， 增加设施投入， 房间布局合理， 防止危险因素扩散， 每月进行室内微生物学检测。紫外线消毒具有比较多的优势，张璐曾在研究中指出其优点：(1) 高效率杀菌性能： 紫外线一般在使用1～2 s 后对细菌、病毒的杀菌即可达到99%～99.9%的杀菌率； (2) 高效的广谱性， 紫外线杀菌具有最高的光谱性非选择性的， 在进行有效照射后， 它对几乎所有的细菌、病毒等均达到高效率杀灭； (3) 无二次污染可能，在进行紫外线消毒杀菌过程中， 不添加任何化学药剂， 纯物理消毒， 因此没有对周围环境产生二次污染的可能性； (4) 紫外线杀菌设备简单， 占用空间小， 运行维护费用低， 因此总投资较少， 成本低[2]。
3检验人员的态度问题临床微生物检验至今为止仍不能完全脱离手工，许多结果的判断仍有赖于工作人员的主观判断。因此，检验人员的工作态度直接影响检验结果。临床微生物检验涉及的环节较多，任何一个环节中细小的差错，就有可能导致检验结果改变，甚至可能会误导临床治疗。临床微生物检验人员在日常工作中必须严格按照操作规范进行操作，时刻将每一位患者的安危系于心，牢记自己的工作职责。
4质量控制要到位质量控制(室内、室间)是实验室的支柱，从时间段来看，包括分析前、中、后，工作中注意细节，就可以回顾性解决一些实际问题。坚持室内质量控制是做好室间质量控制的前提， 室内质量控制项目应包括标本采集、培养基、试剂、判断血清、药敏纸片等。如：采集的标本不合格， 这方面问题较多的是痰液和尿液标本， 对于痰液标本， 正确的留取方法是先让患者用清水漱口3次， 然后嘱其用力从气管深部咳出痰液， 吐入无菌容器内送检。 而实际情况是很多医院在采用自然咳痰法留取痰液标本时， 临床医生和护士不做必要的指导， 直接让患者留痰， 这样得到的痰标本常常造成气管、 咽喉及口腔常居菌的严重污染， 有的可能根本没有痰液成分， 这样结果常导致致病菌和常居菌混淆， 造成误检误报。 对于尿液标本， 应根据检验目的选择不同的采集方法， 如疑为尿道炎或做衣原体培养检查， 应取前段尿3～4ml； 如怀疑为膀胱炎或肾炎， 多采用中段尿采集法； 为进一步确定菌尿是否来自肾脏， 可用导尿管采集肾盂尿。如做厌氧培养， 需采用膀胱穿刺采集法。 而结核分枝杆菌的集菌检查要留取24h尿液， 自然沉淀或加40%明矾形成沉淀后取沉淀送检。标本质量的另一问题是采集时间， 常规要求应在疾病的早期、 急性期、 症状典型时和用药之前采集标本， 对于已用药的患者应停药3天后采集标本； 不能停药的， 应在下次用药之前采集，而且需将标本接种在含有药物中和剂的培养基中培养。选择购买理想的成品培养基，知名大公司的生化反应管及进口药敏纸片；对于较难鉴定的菌种， 必要时对一些生化反应多做几次， 以达到正确鉴定的目的；参考资料非常重要，要求做到全新， 要经常不断地更新知识， 接受新信息， 从本质上提高解决疑难问题的能力。而参加细菌学室间质评活动， 则是对实验室的工作水平作出的综合判断， 也是对实验室内质量控制的检验， 对于提高细菌鉴定水平， 获取有关微生物学的新资料、新方法、新信息、发现和分析细菌检验工作中的错误原因， 进而可以提高细菌检验水平和工作质量。
5检验方案的设计在临床微生物检验中， 检验方案的设计是非常重要的， 它直接影响到检出率的高低。 如结核杆菌形态学检查中使用的染色法， 有人对比研究荧光染色法和萋-尼氏抗酸染色法， 结果荧光染色法检出阳性率56.9%，萋-尼氏抗酸染色法检出阳性率39.5%， 两者差异有显著性(P<0.01)。在培养检查上， 培养基选择和标本的前处理对目的菌的检出很重要。 对尿、 痰等临床标本进行必要的前处理可除去污染的杂菌， 进而明显提高阳性检出率，比如用生理盐水清洗痰液。 在培养基的使用上， 常规培养使用的培养基种类有限， 有些目的菌因成分的抑制而在所用的培养基中不生长。 比如， 对腹泻患者取粪便分离培养时， 常规所用的是伊红美兰琼脂和SS琼脂平板。 肠杆菌科细菌能被选择出来， 但弧菌科有些细菌 (如副溶血性弧菌) 因其嗜盐性在这两种培养基上多不生长。 如果对这类细菌仍用常规培养基分离培养， 其结果自然是造成漏检。
6合理使用抗菌药物 细菌室人员在药敏试验时， 对病原菌耐药性变迁起到监控作用， 通过对病原菌耐药性的总结和分析， 可获得病原菌耐药性变化的资料， 并改变目前病原学诊断。细菌培养时间较长不能适应临床的现状，应尽快提高细菌快速诊断的水平。根据病原菌种类及细菌的药敏试验结果， 合理选用抗菌药物， 给临床提供指导， 避免临床盲目用药， 控制耐药菌株的产生， 减轻患者经济负担， 防止医院感染的发生。
7做好菌种保存与管理[3]收集、保存与管理菌种， 是微生物实验室检验工作中一项重要内容。尤其是计量认证实施后， 实验室的工作都要程序化、规范化， 对菌种的保存和管理也提出了更严格的要求， 收集、保存与管理好菌种， 对提高微生物检验工作的质量至关重要。对一般细菌的保存， 如大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等直接接种普通琼脂斜面， 35℃培养18～24h后， 放入4℃冰箱， 可保存1～2 个月。 对白色念珠菌的保存： 一般采用沙保罗氏琼脂斜面， 28℃培养48～72h后， 放入4℃冰箱， 可保存2～3个月。对烈性细菌的保存： 如霍乱弧菌等， 应该采取及时送上级单位， 若暂时未能上送的菌种应有专人保管。保存菌种的安全问题， 应专门制定一个菌种保管程序性文件， 明确职责，健全菌种档案， 认真作好登记， 统一编号， 按规定条件保存，以备用。实验完毕后， 要及时销毁菌株， 并做好记录，严防病原菌外泄、污染。
8做好废弃物管理一次性医疗用品、器具用后消毒、毁形、焚烧， 专人管理无害化处理， 并进行登记。
【参考文献】
1叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程.南京：东南大学出版社，1991：399-400.
2张璐.关于紫外线筷子消毒机消毒效果的评价.山西医药杂志，2009，38 (9)：820.
3陈秀英.菌种保存方法的比较.中国卫生检验杂志，2002，12(2)：231., http://www.100md.com(彭延庆)
【关键词】 临床微生物； 检验； 问题； 措施
随着医学科学的迅速发展，超级细菌的出现，细菌工作已引起人们的高度关注。笔者结合本医院的实际情况， 对微生物实验室的一些注意事项总结如下。
1加强院内感染知识培训和自我防护培训内容应为职业道德教育，医院感染管理的法律法规，相关的规章制度和操作规程[1]。医院内部患者聚集，因而是病原体高度集中的场所，某些医院感染病原菌在潮湿环境中存活较久，进入易感患者体内，导致医院感染，故定期对医院的科室和病房做微生物监测，可以及时发现传染源，并制定预防感染和控制感染的措施。如反馈实验室资料：微生物检验室应每天对临床各种标本进行耐药谱汇总，并定期报告医院感染控制部门，控制部门提供信息给临床，以便临床医师了解医院的主要流行病原菌及耐药谱，加强合理使用抗生素；定期总计细菌药敏试验。医院内的感染监测与控制工作与微生物检验室的水平密切相关故微生物检验工作者的专业素养应得到训练与提高。应提高检验工作者的理论素养，并丰富感染性疾病诊断、治疗方面的相关知识。应调动检验工作者的积极主动性，在快速准确做好病原菌诊断的基础上，及时与临床进行有效沟通。检验工作者应把医院感染监测工作当成自己的责任和使命，指导临床实施科学的消毒和隔离，真正发挥微生物检验工作者在医院感染控制工作中的重要作用。操作时戴帽子、口罩， 必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手套， 随时注意手的清洁、消毒。其人员应进行定期健康体检及必要的预防接种，增强自身抵抗力。
2做好消毒工作室内定时通风、紫外线照射， 物体表面用消毒液擦拭， 严格划分清洁区、半污染区、污染区， 增加设施投入， 房间布局合理， 防止危险因素扩散， 每月进行室内微生物学检测。紫外线消毒具有比较多的优势，张璐曾在研究中指出其优点：(1) 高效率杀菌性能： 紫外线一般在使用1～2 s 后对细菌、病毒的杀菌即可达到99%～99.9%的杀菌率； (2) 高效的广谱性， 紫外线杀菌具有最高的光谱性非选择性的， 在进行有效照射后， 它对几乎所有的细菌、病毒等均达到高效率杀灭； (3) 无二次污染可能，在进行紫外线消毒杀菌过程中， 不添加任何化学药剂， 纯物理消毒， 因此没有对周围环境产生二次污染的可能性； (4) 紫外线杀菌设备简单， 占用空间小， 运行维护费用低， 因此总投资较少， 成本低[2]。
3检验人员的态度问题临床微生物检验至今为止仍不能完全脱离手工，许多结果的判断仍有赖于工作人员的主观判断。因此，检验人员的工作态度直接影响检验结果。临床微生物检验涉及的环节较多，任何一个环节中细小的差错，就有可能导致检验结果改变，甚至可能会误导临床治疗。临床微生物检验人员在日常工作中必须严格按照操作规范进行操作，时刻将每一位患者的安危系于心，牢记自己的工作职责。
4质量控制要到位质量控制(室内、室间)是实验室的支柱，从时间段来看，包括分析前、中、后，工作中注意细节，就可以回顾性解决一些实际问题。坚持室内质量控制是做好室间质量控制的前提， 室内质量控制项目应包括标本采集、培养基、试剂、判断血清、药敏纸片等。如：采集的标本不合格， 这方面问题较多的是痰液和尿液标本， 对于痰液标本， 正确的留取方法是先让患者用清水漱口3次， 然后嘱其用力从气管深部咳出痰液， 吐入无菌容器内送检。 而实际情况是很多医院在采用自然咳痰法留取痰液标本时， 临床医生和护士不做必要的指导， 直接让患者留痰， 这样得到的痰标本常常造成气管、 咽喉及口腔常居菌的严重污染， 有的可能根本没有痰液成分， 这样结果常导致致病菌和常居菌混淆， 造成误检误报。 对于尿液标本， 应根据检验目的选择不同的采集方法， 如疑为尿道炎或做衣原体培养检查， 应取前段尿3～4ml； 如怀疑为膀胱炎或肾炎， 多采用中段尿采集法； 为进一步确定菌尿是否来自肾脏， 可用导尿管采集肾盂尿。如做厌氧培养， 需采用膀胱穿刺采集法。 而结核分枝杆菌的集菌检查要留取24h尿液， 自然沉淀或加40%明矾形成沉淀后取沉淀送检。标本质量的另一问题是采集时间， 常规要求应在疾病的早期、 急性期、 症状典型时和用药之前采集标本， 对于已用药的患者应停药3天后采集标本； 不能停药的， 应在下次用药之前采集，而且需将标本接种在含有药物中和剂的培养基中培养。选择购买理想的成品培养基，知名大公司的生化反应管及进口药敏纸片；对于较难鉴定的菌种， 必要时对一些生化反应多做几次， 以达到正确鉴定的目的；参考资料非常重要，要求做到全新， 要经常不断地更新知识， 接受新信息， 从本质上提高解决疑难问题的能力。而参加细菌学室间质评活动， 则是对实验室的工作水平作出的综合判断， 也是对实验室内质量控制的检验， 对于提高细菌鉴定水平， 获取有关微生物学的新资料、新方法、新信息、发现和分析细菌检验工作中的错误原因， 进而可以提高细菌检验水平和工作质量。
5检验方案的设计在临床微生物检验中， 检验方案的设计是非常重要的， 它直接影响到检出率的高低。 如结核杆菌形态学检查中使用的染色法， 有人对比研究荧光染色法和萋-尼氏抗酸染色法， 结果荧光染色法检出阳性率56.9%，萋-尼氏抗酸染色法检出阳性率39.5%， 两者差异有显著性(P<0.01)。在培养检查上， 培养基选择和标本的前处理对目的菌的检出很重要。 对尿、 痰等临床标本进行必要的前处理可除去污染的杂菌， 进而明显提高阳性检出率，比如用生理盐水清洗痰液。 在培养基的使用上， 常规培养使用的培养基种类有限， 有些目的菌因成分的抑制而在所用的培养基中不生长。 比如， 对腹泻患者取粪便分离培养时， 常规所用的是伊红美兰琼脂和SS琼脂平板。 肠杆菌科细菌能被选择出来， 但弧菌科有些细菌 (如副溶血性弧菌) 因其嗜盐性在这两种培养基上多不生长。 如果对这类细菌仍用常规培养基分离培养， 其结果自然是造成漏检。
6合理使用抗菌药物 细菌室人员在药敏试验时， 对病原菌耐药性变迁起到监控作用， 通过对病原菌耐药性的总结和分析， 可获得病原菌耐药性变化的资料， 并改变目前病原学诊断。细菌培养时间较长不能适应临床的现状，应尽快提高细菌快速诊断的水平。根据病原菌种类及细菌的药敏试验结果， 合理选用抗菌药物， 给临床提供指导， 避免临床盲目用药， 控制耐药菌株的产生， 减轻患者经济负担， 防止医院感染的发生。
7做好菌种保存与管理[3]收集、保存与管理菌种， 是微生物实验室检验工作中一项重要内容。尤其是计量认证实施后， 实验室的工作都要程序化、规范化， 对菌种的保存和管理也提出了更严格的要求， 收集、保存与管理好菌种， 对提高微生物检验工作的质量至关重要。对一般细菌的保存， 如大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等直接接种普通琼脂斜面， 35℃培养18～24h后， 放入4℃冰箱， 可保存1～2 个月。 对白色念珠菌的保存： 一般采用沙保罗氏琼脂斜面， 28℃培养48～72h后， 放入4℃冰箱， 可保存2～3个月。对烈性细菌的保存： 如霍乱弧菌等， 应该采取及时送上级单位， 若暂时未能上送的菌种应有专人保管。保存菌种的安全问题， 应专门制定一个菌种保管程序性文件， 明确职责，健全菌种档案， 认真作好登记， 统一编号， 按规定条件保存，以备用。实验完毕后， 要及时销毁菌株， 并做好记录，严防病原菌外泄、污染。
8做好废弃物管理一次性医疗用品、器具用后消毒、毁形、焚烧， 专人管理无害化处理， 并进行登记。
【参考文献】
1叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程.南京：东南大学出版社，1991：399-400.
2张璐.关于紫外线筷子消毒机消毒效果的评价.山西医药杂志，2009，38 (9)：820.
3陈秀英.菌种保存方法的比较.中国卫生检验杂志，2002，12(2)：231., http://www.100md.com(彭延庆)