瑞芬太尼对全麻气管内插管心血管反应的影响
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【摘要】 目的 观察不同剂量瑞芬太尼全麻诱导气管内插管对血压心率的影响。方法 92例择期手术全麻患者，随机分为3组，Ⅰ组(n=40)、Ⅱ组(n=40)、Ⅲ组(n=12)，全麻诱导用咪唑安定0.08 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼和阿曲库铵，瑞芬太尼剂量是：Ⅰ组1 μg/kg、Ⅱ组2 μg/kg、Ⅲ组为生理盐水对照组。记录麻醉诱导前(T0)、诱导后置入喉镜前(T1)、导管插入即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的血压(SBP、DBP、MAP)和心率(HR)变化。结果 (1)与麻醉前相比，T1时Ⅰ组和Ⅱ组的HR、SBP、DBP、MAP均明显下降(P<0.01)，Ⅲ组的HR和SBP较低(P<0.05)；T2时除Ⅱ组的SBP较低外(P<0.05)，Ⅰ组和Ⅱ组的血压、心率恢复至T0时水平(P>0.05)；Ⅲ组的血压、心率增高(P<0.01或P<0.05)，需瑞芬太尼加深麻醉。(2)Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组相比，诱导后的SBP和从T2到T3，SBP、DBP、MAP、HR的变化差异均非常显著(P<0.01)。(3)Ⅰ、Ⅱ组间比较，在各时点， SBP、DBP、MAP、HR的变化差异无显著性(P>0.05)。结论 1～2 μg/kg瑞芬太尼麻醉诱导对血压、心率影响较小，能较好抑制气管插管引起的心血管反应。
【关键词】 麻醉；静脉；瑞芬太尼；心血管反应
瑞芬太尼是新型的高效、短效阿片类镇痛药，用于全麻诱导时对心血管反应的影响呈剂量依赖型[1]，本文观察不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚诱导气管内插管时血压心率的变化，为临床使用瑞芬太尼提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选我院2003年10月至2004年12月的择期手术全麻成年患者92例， ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，无高血压或心脏病病史，病种：妇科腹腔镜手术20例、胸腹部手术48例、颅脑及五官科、腰椎手术24例。92例患者随机分3组，Ⅰ组、Ⅱ组为试验组，Ⅲ组为对照组。3组患者的一般情况差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 3组患者一般情况(略)
1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，在麻醉诱导前静脉输注复方乳酸钠液10 ml/kg。麻醉诱导：咪唑安定0.08 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼、阿曲库铵0.7 mg/kg依次静脉注射，瑞芬太尼剂量是：Ⅰ组1 μg/kg、Ⅱ组2 μg/Kg、Ⅲ组为生理盐水对照组，异丙酚和瑞芬太尼的注射速度均为60 s。用阿曲库铵后2 min，由技术熟练医师经口明视气管内插管，一次插管不成功者退出试验另行补充。气管插管成功后接Drger麻醉机控制呼吸。3组病例在观察时间结束后(即气管插管后10 min)依麻醉深浅情况，用异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉。
1.3 观察项目 患者入室后用美国Spacelabs多功能监护仪测血压、心电图、SpO2，记录麻醉诱导前(T0)、诱导后置入喉镜前(T1)、导管插入即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的血压(SBP、DBP、MAP)和心率(HR)变化。气管插管后DBP>90 mm Hg者静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg抑制高血压反应，若MAP<60 mm Hg者静脉注射麻黄碱10 mg升压，心率<50次/min并维持1 min者静脉注射阿托品0.3 mg提高心率。
1.4 统计学处理 数据处理用SPSS10.0统计软件包，计量数据以均数±标准差(±s)表示，各组内比较用重复测量方差分析，组间比较用多样本均数比较及两两比较，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 入选试验组的患者均顺利完成气管内插管，全组诱导用药后无胸腹部肌肉僵硬等不良反应，心电图未见明显心律失常，插管过程无呛咳、肢动、流泪等现象。
2.2 3组患者的血压(SBP、DBP、MAP)、心率的变化详见表2。
表2 3组患者心率(次/min)、血压(mm Hg)的变化(略)
注：与T0比较，*P<0.05，**P<0.01；与Ⅲ组比较，△△P<0.01；与Ⅱ组比较，#P<0.05与T0相比，T1时Ⅰ组和Ⅱ组的HR、SBP、DBP、MAP均明显下降(P<0.01)，Ⅲ组的HR和SBP较低(P<0.05)、DBP和MAP下降无显著性意义(P>0.05)。3组心率下降幅度基本相同；3组血压下降幅度以Ⅱ组最大，Ⅰ组次之，Ⅲ组最小；Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组相比，SBP、DBP、MAP均明显下降(P<0.01)，Ⅰ、Ⅱ组间比较血压下降差异无显著性(P>0.05)。麻醉诱导后，全组无HR减慢需使用阿托品和血压低需要使用麻黄碱的病例。从T2起，3组病例的血压、心率开始回升，其中Ⅰ组的HR、SBP、DBP、MAP和Ⅱ组的HR、DBP、MAP恢复至T0水平，Ⅱ组的SBP回升较慢，曾于T4时下降(P<0.05)，最后在T6稳定恢复麻醉前水平。Ⅲ组的血压、心率增高(P<0.01或P<0.05)，并维持至T3，多数患者(10/12例)需要追加瑞芬太尼1 μg/kg加深麻醉。Ⅰ、Ⅱ组血压出现波动，Ⅰ组有3/40例患者血压升高(以DBP升高为主)，需静注瑞芬太尼1 μg/kg，Ⅰ组及Ⅱ组各有1、2例患者使用麻黄碱。Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组相比，SBP从T2起到T3，SBP、DBP、MAP、HR的变化差异均非常显著(P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ组间比较，除Ⅱ组在T5时HR的变化差异有显著性(P<0.05)外，在各个时点，SBP、DBP、MAP、HR的变化差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
咽喉部神经分布丰富，对任何刺激均引起强烈反应。全麻诱导期喉镜置入咽喉窥视和气管导管插入对机体有较强的刺激作用，导致机体对此作出强烈的应激反应，引起机体交感肾上腺髓质、下丘脑垂体系统兴奋和肾素血管紧张素醛固酮系统功能增强，激素分泌增加，心血管系统产生正性作用等，患者在全麻状态的体征表现为心率增快、血压增高、流泪等。静脉麻醉常用阿片类药物止痛，以阻断自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应。瑞芬太尼是新型阿片类制剂[2]，药效强、镇痛效价与芬太尼相似，起效迅速、药效消失快、无蓄积作用等优点，可用于减轻气管插管时的心血管反应和各类手术增强镇痛效果。瑞芬太尼对循环影响呈剂量相关[3]，可致血压下降、心率减慢。本文通过观察3种剂量瑞芬太尼、单次静脉注射常规快速麻醉诱导气管插管时血压、心率的变化，寻求较合适的诱导剂量。结果显示，麻醉诱导后，3组病例的血压、心率均比麻醉前下降。3组心率下降的幅度相似，与瑞芬太尼剂量无明显相关性，提示心率下降主要是药物的镇静作用，本试验瑞芬太尼剂量1～2 μg/kg对心率的影响较小。诱导后对照组SBP下降(P<0.05)，提示血压下降部分原因是药物的镇静作用和异丙酚对心血管的抑制作用。从导管插入即刻起，Ⅰ、Ⅱ组的血压、心率开始恢复，Ⅲ组的血压、心率较麻醉前增高(P<0.01或P<0.05)，需要追加瑞芬太尼1 μg/kg加深麻醉；Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组相比，诱导后的SBP和从导管插入即刻起到气管插管后1 min，血压、心率变化差异均非常显著(P<0.01)；而Ⅰ、Ⅱ组间比较，在各个时点，血压、心率的变化差异无显著性(P>0.05)。说明1～2 μg/kg对血压影响基本相同，都能较好地抑制气管插管引起的心血管反应。临床上，由于合并使用的镇静全麻药不尽相同[4]，相同剂量的瑞芬太尼作麻醉诱导时致血压下降、心率减慢的改变和减轻气管插管引起的心血管反应亦不尽相同。本试验组麻醉诱导后血压明显下降(P<0.01)，但大部分病例的血压仍在临床可接受的范围内，在复合使用异丙酚1.5 mg/kg和咪唑安定的基础上，1或2 μg/kg瑞芬太尼对血压影响的差异无显著性，与Grant等[5]观察结果相同。而McAtamney等[6]观察了0、0.25、0.5、1.0 μg/kg瑞芬太尼各20例复合戊硫代巴比妥5～7 mg/kg麻醉诱导气管内插管后HR和SBP均明显增加(P<0.01)，提示上述剂量瑞芬太尼不能较好地抑制气管插管引起的心血管反应。Hogue等[7]观察161例静脉注射咪唑安定0.025～0.05 mg/kg、异丙酚0.5～1 mg/kg和负荷量瑞芬太尼1 μg/kg后继而0.5或1 μg·kg-1·min-1输注诱导，发现输注0.5 μg·kg-1·min-1组不能很好抑制气管插管的心血管反应。单次静脉注射1 μg/kg瑞芬太尼麻醉诱导，少数(7.5%)病例在气管插管完成后3～5 min血压升高，需追加瑞芬太尼。虽然瑞芬太尼作用维持时间短，其时量相关半衰期(t1/2cs即恒速静脉输注中，任意时间停止输注后血浆药物浓度下降50%所需的时间)是3.7 min[2]，消除快，但本试验组大部分病例单次静脉注射1～2 μg/kg瑞芬太尼常规麻醉快速诱导气管内插管完成后，若再无任何刺激，麻醉深度可以维持10 min左右，考虑是阿片类药物与合并使用的异丙酚及镇静药间的协同作用使其作用时间延长。总之，在复合咪唑安定0.08 mg/kg和异丙酚1.5 mg/kg的基础上，1～2 μg/kg瑞芬太尼麻醉诱导对血压、心率影响较小，能较好抑制气管内插管引起的心血管反应，可安全用于临床。
参考文献
1 赵东，朱鹤，高秀江.瑞芬太尼在颅脑显微手术静脉复合麻醉的临床应用观察.河北医药，2004，26：856.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编现代麻醉学第3版北京：人民卫生出版社，2003525
3 耿志宇，许幸.瑞芬太尼的临床药理学.国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25：203205.
4 刘继云，邬琳，佘守章.瑞芬太尼联合异丙酚用于无痛人工流产术的安全性和可行性研究.中国全科医学，2005，8：456458.
5 Grant S,Noble S,Woods A,et al.Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil.Br J Anaesth,1998,81:540543.
6 McAtamney D,O'Hare R,Hughes D,et al.Evaluation of remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation.Anaesthesia,1998,53:12231227.
7 Hogue CW Jr,Bowdle TA,O`Leary C,et al.A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery.Anesth Analg,1996,83:279285.
作者单位： 530031 南宁市，广西医科大学第三附属医院麻醉科
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