对术前患者进行心理学干预的临床观察
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【摘要】 目的 通过对择期妇科手术患者进行心理学调查，心理学干预，检测血清皮质醇、白蛋白的变化，以观察其对麻醉手术应激状态的影响。方法 选择既往无精神病、麻醉、手术史的择期妇科手术患者60例，随机分为心理学干预组(n=30)，对照组(n=30)，术前、术后在医生的指导下填写焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和症状自评量表(SCL90)，并分别于术前、术中、术后检测血清皮质醇、血清白蛋白的变化；监测血压、心率、心电图的变化。结果 两组SAS、SDS、SCL90问卷记分术前差异无显著性(P>0.05)，术后差异有显著性(P<0.05)；两组术前血清皮质醇、白蛋白比较差异无显著性(P>0.05)；干预组术中、术后皮质醇与术前比较明显减低(P<0.01)，白蛋白差异无显著性(P>0.05)；对照组术中、术后皮质醇与术前比较明显增高(P<0.01)，白蛋白则明显降低(P<0.05)。血压、心率的波动幅度治疗组明显减小，非治疗组波动较大(P<0.05)。结论 手术前对患者进行心理疏导，有助于降低对手术的应激状态。
【关键词】 手术；麻醉；心理疏导；血清皮质醇；白蛋白
麻醉、手术是对患者重要的应激源，不同心理学障碍(术前紧张、焦虑、恐惧、抑郁)均可导致神经、内分泌系统功能紊乱，应激能力下降，诱发高血压、心肌缺血、梗死、刀口延期愈合等并发症[1-4]，直接有碍手术的实施及转归。本研究旨在结合患者围术期心理学特点和对麻醉、手术的认知能力，进行心理学干预，并观察血清皮质醇、白蛋白在围术期的动态改变。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期妇科良性肿瘤手术患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ，年龄35～45岁，体重50～70 kg,其中子宫切除术42例，卵巢囊肿切除术18例。既往无精神病、麻醉、手术史；高中以上文化程度，有稳定的工作和收入、愿意配合问卷调查者作为观察对象。随机分为两组：心理学干预组30例(psychological intervention group,P)，对照组30例(control group,C)。两组均于入院当日8:00采集空腹静脉血检测血清皮质醇及血清球蛋白(serum albumin)做为基值，并在医生指导下填写焦虑自评量表(selfrating anxiety scale,SAS)、症状自评量表(symptem checklist 90,SCI90)，抑郁自评量表(selfrating scale,SDS)，然后由一名有丰富心理咨询经验的医生对P组患者采用示范脱敏、认知疗法等对患者进行个体化心理疏学干预，每日1次，直到手术当日结束。C组填表结束后只在术前看患者时作一般的交谈及简单的解答患者的提问，不予心理学干预。两组患者均采用低位连续硬膜外麻醉，除术前常规肌肉注射鲁米那钠0.1 g外，切皮前10 min均给予咪唑安定2～3 mg,不给麻醉性镇痛药，麻醉效果不满意的排除在本研究之外。分别于术中(上午8:00)及术后第2天上午8:00抽静脉血进行血清皮质醇及血清白蛋白检测。术中、术后进行血压、心律、SpO2和ECG监测。并观察手术患者的合作程度和依从能力。
1.2 统计学分析 对SAS、SDS、测评表逐项评测，SAS、SDS将原始分转换为标准分；方法：若为正向平分题，依次评为1、2、3、4分；若为反向评分题，则依次评为4、3、2、1分，并把所得总分按公式Y=in+(1.25x)转换成标准分，即用总分乘以1.25后取其整数部分，就得到标准总分(inder score,Y)。SCL90采用5级评分(等级1～4)计算总分。术前、术中、术后血清皮质醇、血清白蛋白、血压、心率、心电图ST段数值分别用均数±标准差(±s)表示，用t检验作统计学处理。
2 结果
两组患者SAS、SDS、SCL90术前标准分差异无显著性(P>0.05)，术后差异有显著性(P<0.05)；血清皮质醇、血清白蛋白值术前差异无显著性(P>0.05)，术中及术后差异非常显著(P<0.01)；血压、心率的数值均差异显著(P<0.05)。见表1～3。
表1 两组血清皮质醇、白蛋白的变量变表(略)
注：与术前比较，**P<0.01
表2 两组手术前后心理测试评分表(略)
注：两组比较，*P<0.05
表3 术中血液动力学变化表(略)
注：两组比较，*P<0.05
3 讨论
术前患者存在负性心理状态(焦虑、紧张、抑郁、恐惧、烦躁等)，可产生程度不等的心理-生理改变(表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速增高，引起血压增高、心率增快、甚至心律失常，血糖、皮质醇的增高及白蛋白的降低等)和行为异常(与医务人员合作差、躁动不安)及免疫力、痛阈的降低[4，5]，以致增加围术期处理的麻烦，延误手术时机；对疼痛反应敏感，使术中安定镇静、麻醉性镇痛及麻药用量倍增；血压增高使手术野渗血增多，严重者可诱发高血压危象、心肌缺血、冠脉痉挛、致死性心律失常及心、脑血管意外；术后易出现躁动、恍惚等不良行为，使术后恢复明显延长[6-8]。Engel提出的生物心理社会医学模式，明确了心理、社会因素在疾病预防、治疗、转归中的重要价值，肯定了心理学干预在医学中的地位。通过Iung's编制的SAS表、SDS表和Dergatis编制的SCL90表，协助了解患者的个性特征、情感及生活中遇到的问题，有针对性地进行心理学干预。文献报道：术前采用不同方式的心理学干预，强化认知能力，消除负性心理影响作用明显，被视为精神性术前用药；术前进行有效的心理学疏导及术中听音乐，可减轻焦虑程度，增加围术期的应激准备，减轻围麻醉期、苏醒期的恐惧和紧张情绪，减少术中镇静、催眠和降压药物的应用[9-15]。本研究对妇科择期手术患者首先进行心理学(SAS、SDS、SCL90)评分和症状调查，了解并掌握患者的心理状态，如：有无人格障碍及精神创伤，采用术后恢复患者现身说法进行示范脱敏及应用行为疗法(CBT即建立初步的医患关系，帮助患者重新认识不合理信念，消除患者的错觉和幻觉，树立战胜疾病的信心)。我们认为心理学干预需取得与患者的情感沟通，应掌握个体差异，并注意干预后的心理效应。两组术前白蛋白、血清皮质醇亦差异无显著性；术中、术后心理学干预组血浆白蛋白与对照组比较明显增高，而血清皮质醇明显降低，组间比较差异非常显著(P<0.01)；心率、血压平稳，对照组心率、血压波动较大，需辅助镇静及降压药。术前患者心理状态受多种因素影响，通过神经内分泌引起皮质醇、儿茶酚胺、神经介质和负性反应蛋白的改变，推测术前进行心理学干预，通过改变认知能力，降低患者应激性，使激素分泌减少和对负急性反应蛋白和靶器官的影响有关，由此可见，心理学干预组的患者由于规范进行心理疏导，有效消除对麻醉、手术有关问题的负面心理影响，维持神经、内分泌的相对平衡，达到药物难以奏效的治疗作用。
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作者单位： 264100 山东省烟台市牟平人民医院麻醉科
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