椎管内分娩镇痛的研究进展
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目前，在分娩镇痛的研究方面进展很快，方法很多，其中，椎管内分娩镇痛研究与应用亦日益普及。本文就分娩镇痛相关理论及近年来国内外的一些研究进展作一综述。
1 分娩疼痛产生的机制
分娩疼痛机制复杂，不同的产程阶段疾病具有不同的特点。第一产程主要来自子宫体的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张。疼痛通过T10～12节段传入脊髓，当宫颈扩张至7～8 cm时，疼痛最为剧烈，疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S2～4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数等有关。
2 分娩疼痛对母儿的影响
分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，致使产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，导致心脏负荷加重，对产妇及胎儿十分不利。产妇由于疼痛喊叫、过度通气，耗氧量增加，可能导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩及氧离曲线左移，影响胎盘氧供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症及代谢性酸中毒，造成母体及胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。
3 椎管内分娩的镇痛方法
关于分娩镇痛的方法选择，应尽可能避免对胎儿的影响，并不影响产程。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：(1)对母婴影响小；(2)易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；(3)避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；(4)产妇清醒，可参与生产过程；(5)必要时可满足手术的需要。由于椎管内镇痛具有镇痛效果确实，对呼吸循环影响小，对中枢神经系统无抑制作用，可控性强并能得到产妇的配合等优点，通常被认为是理想的麻醉方法。常用的椎管内分娩镇痛方法有以下几种。
3.1 连续性硬膜外镇痛(CIEA) CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好[1]。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强镇痛效果。所用药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁，通常采用的局麻药为0.0625%～0.125%布比卡因加1～2 mg/L芬太尼或0.25～1.00 mg/L苏芬太尼，输注速率10～12 ml/h。目前认为输注速度6～8 ml/h是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。
3.2 患者自控硬膜外镇痛(PCEA) 此法完全依靠产妇自身特点和需求而设置用药量。产妇可自行控制给药频率和用药量，用药更趋个体化，解决了不同患者、不同程度下对镇痛药物的需求。研究表明PCEA用于分娩镇痛安全有效，便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性，优点超过CIEA或间断给药，但给药速度需患者的理解和控制[2，3]。Vyver等[4]用Meta法分析相关文献后认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度均明显低于CIEA，产妇满意率更高。PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因10 ml加芬太尼2～10 mg/L或苏芬太尼1～2 mg/L，首次剂量8～10 ml，单次剂量5 ml，锁定时间10 min，最大用量20 ml/h。
3.3 微导管连续脊麻镇痛(CSA) 最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的，并具有其优点。Tsen等[5]分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察两者的镇痛效果和副作用，发现单纯布比卡因难以产生长时间满意的镇痛效果，加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，此时与芬太尼有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用无明显的影响。
3.4 脊麻硬膜外联合镇痛(CSEA) 主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。此法吸收脊麻起效快、用药量少、镇痛确实的优点，结合硬膜外可持续给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。用低浓度、小剂量的局麻药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞。方法：在第一产程先行鞘内注入芬太尼10～25 mg或苏芬太尼5～10 mg，或加布比卡因2.5 mg；随后第二产程硬膜外间断注入0.1%布比卡因或罗哌卡因加芬太尼2 mg/L，30 min需10～15 ml，运动神经阻滞较轻，可快速镇痛且宫缩有力。Tsen等[5]研究发现CSEA在初产妇宫颈扩张速度比传统硬膜外镇痛要快，但原因不清。
3.5 可行走的硬膜外镇痛(ambulatory or walking epidural) 近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经阻滞，认为在分娩镇痛中保留产妇上肢活动能力非常重要[6-8]。Morgan等[9]指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10～S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉，保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳分娩镇痛状态。其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动可使心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常发生率，改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留，防止产后背痛等并发症[10]。国内亦有报道，将0.075%罗哌卡因复合芬太尼2 ml/L，用于可行走硬膜外镇痛是安全有效的，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均可下床活动和自主排尿，效果明显优于0.075%的布比卡因加20 mg/L芬太尼[11]。总之，可行走的硬膜外镇痛，为目前较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景[12]。
4 椎管内镇痛的争议问题
椎管内镇痛对产程和分娩方式是否有影响仍存有争议。最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率，出现产程延长甚至产程停滞现象。近来有很多研究并不支持这一观点。目前多数认同的镇痛时机为宫口开至4 cm时，但产妇也会因此经受数小时的痛苦。Chen等[13]在第一产程早期，产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼，结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4 cm)给予镇痛差异无显著性。此外，对硬膜外分娩镇痛是否会增加剖宫产率始终存在争论。有为数不少的报道认为椎管内分娩镇痛可使剖宫产率增高。BodnerAdker等[14]在一项多中心的研究中，认为硬膜外镇痛可使器械助产率提高，第一、第二产程延长，催产素用量增加，但胎儿预后、剖宫产率及自主排尿与对照组比较无明显差异。随着研究的深入和临床使用经验的积累，目前多数学者认为只要严格控制药物浓度和剂量并把握好用药时机，椎管内镇痛并不明显增加难产的比率。有学者对几组有差异的试验用Meta法分析后认为，硬膜外组与阿片类肌注组的剖宫产率相同[15]。Sharma等[16]研究表明，用布比卡因PCEA的剖宫产率(7%)与用哌替啶静脉自控镇痛(PCIA)产妇的剖宫产率(9%)相比并未增加。国内亦有研究证实，用罗哌卡因复合芬太尼行PCEA的产妇剖宫产率明显低于未行镇痛的对照组，原因可能与疼痛刺激造成产道肌肉紧张，头盆相对不称有关。此外，产妇不能耐受精神紧张和剧烈疼痛刺激，体能过度消耗，宫缩乏力而使对照组行剖宫产的产妇增多[17，18]。总之，目前由于诸多原因的限制将使某些争论在今后一段时间内仍将继续存在。
参考文献
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作者单位： 300110 天津市黄河医院妇产科
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