妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗新进展
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多年来妇科恶性肿瘤治疗一直以手术为主，经腹广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫是目前治疗妇科恶性肿瘤的主要术式。近10年来，随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断发展完善，腹腔镜手术不仅应用于妇科良性疾病的治疗，如子宫内膜异位症、附件肿物、子宫肿瘤及异位妊娠等，在妇科恶性肿瘤诊断与治疗中的应用也越来越多，许多学者对腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术分期和广泛子宫切除术进行了系列研究，初步证实应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果[1，2]，并显示出其创伤小、术后恢复快及术后病率低等优点。
1 腹腔镜手术用于妇科恶性肿瘤诊治的历史和现状
20世纪90年代以来，腹腔镜手术进展很快，有人开始尝试妇科恶性肿瘤淋巴结的清扫，甚至对早期患者施行广泛切除。1990年Pembo等[3]开创腹腔镜下施行卵巢癌患者盆腔淋巴结切除术的先例。随后，Nezhat等[4]首次对宫颈癌及子宫内膜癌患者施行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，并辅助经阴道切除全子宫和双附件。1991～1997年，许多学者进行系列研究，提供手术时间、术后病率和并发症等资料[1]。国内2000年开始有关妇科恶性肿瘤腹腔镜分期和治疗的个案报告[5，6]，至今能完成腹腔镜下淋巴结切除和广泛子宫切除的单位仅有数家，病例数有限[7-9]，仍缺少大样本的临床资料，缺乏患者手术预后的足够资料，所以限制了该项手术的开展。
2 腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的应用范围及方式[10]
2.1 早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除 主要适用于Ⅰa～Ⅱa期的宫颈癌，其手术步骤是盆腔淋巴结清扫术及腹腔镜辅助下的阴式广泛子宫切除术(1aparoscopy assisted radical vaginal hysterectomy，LAVH)。(1)建立气腹后，200 ml生理盐水冲洗盆腔后送细胞学检查，探查肝、脾、横膈、大网膜、肠管、腹膜，如有可疑，镜下活检送冰冻病理检查。(2)盆腔淋巴结清扫术：淋巴结转移与否，是影响宫颈癌预后的重要因素，病理检查是确定的唯一标准。许多学者[11]试用腹腔镜技术行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，认为此方法有效可行。(3)腹腔镜辅助下的阴式广泛子宫切除术：宫颈癌广泛全子宫切除的范围必须高位结扎骨盆漏斗韧带，切除骶韧带、主韧带、圆韧带及阴道上段3 cm以上。需要打开阔韧带前后叶，在近髂总动脉水平切断卵巢血管，打开膀胱侧窝及直肠侧窝，游离宫颈段输尿管，分离主韧带和骶韧带，利用超声刀将其切断。腹腔镜下游离阴道上段，然后经阴道将阴道上段切除。此种术式易损伤膀胱及输尿管，但手术时解剖清楚，注意操作，损伤可以避免。有文献报道[12]，对Ⅲ期宫颈癌患者行腹腔镜下淋巴切除或取样，均能顺利完成手术。
2.2 早期子宫内膜癌的分期和广泛切除 子宫内膜癌的手术范围目前尚有一定的争议，但术中进行腹腔冲洗液细胞学检查、腹主动脉淋巴结活检这两种做法是肯定的。(1)LAVH适用于Ⅰa期患者。商宇红等[11]对320例早期子宫内膜癌的手术治疗进行比较，其中69例行LAVH，251例经腹全子宫切除术(transabdoninal complere hysterectomy,TAH)，LAVH组平均手术时间214.6 min，与TAH组的144.5 min比明显延长，但前者的住院时间为2.9 d，而后者为6.7 d，两组手术并发症差异无显著性。然而有学者对21例子宫内膜癌Ia期的患者进行手术病理分期研究发现：术后诊断符合Ⅰa期的10例，仅占47.62%。因此，Ⅰa期子宫内膜癌是否单纯行全子宫、双附件切除，还得临床进一步探索。(2)腹腔镜辅助下阴式次广泛全子宫切除术：适用于Ⅰb～c期的患者，手术范围包括镜下高位切断卵巢血管、切除圆韧带、主韧带、骶韧带各2 cm，从阴道取出子宫并切除阴道上段2 cm，标本取出后立即剖开，肉眼初步判断后送冰冻切片检查，如肌层浸润>50%，同时行镜下盆腔淋巴结清扫术。有学者对63例子宫内膜癌腹腔镜手术和开腹手术进行研究对比认为：尽管腹腔镜手术时间较长，但由于其创伤小、恢复快，可作为治疗早期子宫内膜癌的术式之一[10]。
2.3 原发卵巢癌或初次开腹手术未完成早期卵巢癌及输卵管癌的分期诊断术和二次探察术，关于腹腔镜手术用于卵巢癌及二次探察术的报道较少[4]，其手术范围原则与开腹手术相同，一般仅限于早期卵巢癌，包膜完整，无明显转移病灶，根据患者临床分期、年龄、生育要求等决定单纯附件切除、子宫切除或全子宫双附件切除。定期腹腔镜检查评价卵巢癌化疗效果[11]。
3 腹腔镜手术治疗恶性肿瘤效果评价
31 平均手术时间 腹腔镜广泛全子宫切除术平均(220.40±47.89)min[8]，广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(316±63.24)min，也有报道[7]广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术154～656 min，平均186 min。多数报道腹腔镜手术时间较开腹手术时间长，这主要与目前腹腔镜手术开展的数量较少，操作不熟练有关。随着技术的不断完善、手术经验的不断积累、技巧的不断提高，加上器械的不断改进和新设备的配备，最终的手术时间将缩短。
32 术中出血量 术中出血量与开腹对照均无明显增加，甚至随着经验的积累，出血量还会减少[7-9]。
33 腹腔镜下切除淋巴结数目 粱志清等[7]报道56例病例，盆腔淋巴结切除的数目为11～19个，平均16个；30例患者同时行腹主动脉旁淋巴结切除数量为3～6个，平均4.2个。李光仪等[9]报道52例病例，22例行盆腔淋巴结清扫术，切除的淋巴结最多31枚，最少13枚，平均(18.43±1.63)枚。与开腹比较差异无显著性[8，9]。不少学者将腹腔镜下盆腔淋巴结切除术作为宫颈癌临床分期的手段之一，部分患者因此直接选择放疗，从而避免不必要的开腹手术[11-13]。对于年轻、需保留生育能力的早期宫颈癌患者，在选择广泛性宫颈切除术前，通过腹腔镜下盆腔淋巴结切除来预防远处转移已成为常规[14-16]。
34 术后并发症 一般腹腔镜手术可能发生的并发症，均可在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术中出现，但发生率均很低。腹腔镜子宫颈癌根治术中脏器损伤和术后淋巴囊肿较剖腹手术更常见，而剖腹手术术后伤口感染较腹腔镜手术更常见，但均无统计学意义。并发症多为膀胱、输尿管及肠道的损伤，以及血管损伤[15]，多与术者的腹腔镜操作技术水平及经验有直接关系。过度肥胖者手术暴露困难，大血管出血和内脏损伤镜下处理有一定困难。腹壁转移，腹壁穿刺部位肿瘤转移是争议最多的问题，近期有手术后穿刺孔肿瘤复发及转移的报道[9]，但根据目前资料，腹腔镜恶性肿瘤手术与开腹相比，腹壁转移发生率在统计学上差异无显著性[15]。多数学者更关注标本的取出问题，这也是多年来腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的治疗上受限的一个方面，而穿刺孔肿瘤转移是否与二氧化碳气腹有关，各家观点不同，姚德生等[18]体外模拟二氧化碳气腹环境对卵巢癌细胞凋亡影响的研究报道CO2的压力和作用时间，均与卵巢癌细胞凋亡的过程有关，两者起相互协同的作用。尽管穿刺部位的肿瘤转移不影响患者的生存率及预后，但仍为腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的主要弊端。卵巢癌穿刺部位肿瘤的发生率较内膜癌及宫颈癌的发生率高，故取出前置入袋中和取出后仔细冲洗都可降低发生率。
35 其他 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤术后肛门排气时间、保留导尿管时间、术后病率及平均住院时间均优于开腹手术组。
4 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤应注意的问题
术者必须对盆腔解剖结构十分熟悉，并熟悉腹式广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术；具有娴熟的各种腹腔镜操作技巧，特别是腔镜下缝合打结技术过硬，熟悉各种电外科的原理及器械使用，并具有应急处理经验；腹腔镜小组配合默契[13，17]；配备先进的仪器、设备。由于腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术范围大，容易损伤脏器、血管，而双极电凝止血不彻底，单极电凝危险性大，而超声刀对组织损伤小，止血彻底，一刀多用，能分离，又能切割，还减少频繁更换器械，故超声刀或氩气刀是必备器械。总之，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的优势在于手术视野开阔、清晰，能仔细全面检查盆、腹腔脏器及肿瘤转移情况，并可同时进行腹膜后淋巴结切除，可避免开腹手术伤口大造成的盆腹腔粘连，对术后需补充放疗时，有效地减少肠粘连造成的放射性肠损伤。而腹腔镜下盆腔淋巴结切除术可使宫颈癌的临床分期更准确，有助于临床选择最适宜的治疗方案，部分患者因此避免了不必要的开腹手术，而另一部分年轻患者也因此保留了生育能力。手术创伤小、术后痛苦少、恢复快及提高生活质量等优点已得到证实，所以充分的术前准备、全面的术中探察、准确的手术分期、合理的手术方案及丰富的腹腔镜手术经验使腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤具有临床应用价值[18]。
参考文献
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4 Nezhat CR，Burrell Mo，Nezhat FR,et al.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection.Am J Obstet Gynecol,1992,166:864865.
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11 Vidaurreta J，Bermudez A，Di Paola G，et al.Laparoscopic staging in locally advanced cervical carcinoma：A new possible philosophy?Gynecol Oncol，1999，75：366371.
12 商宇红，王建文摘.腹腔镜辅助阴式子宫全切术治疗子宫内膜癌的临床结果.国外医学妇产科分册，2000，27：57.
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17 杨淑冰，黄瑞萍.腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的护理配合.现代临床医学生物工程杂志，2003，9：518.
18 姚德生，李力.腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用.中华妇产科杂志，2003，38：184.
作者单位： 300131 天津市红桥医院
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