经皮冠状动脉介入治疗术后并发多脏器功能衰竭抢救成功1例
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我院于2005年2月收治1例冠心病患者，在诊断明确后行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，3 d后出现亚急性血栓形成，急诊干预后并发ARDS、急性肾功能衰竭、心功能衰竭等多脏器衰竭，经全力抢救后患者于4月好转出院，现将诊断、治疗情况报告如下。
1 病例报告
患者，男，65岁。主因阵发性心悸6 h于2005年2月18日入院。否认高血压病、糖尿病史，否认烟、酒嗜好。入院查体：血压110/90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，脉搏70次/min。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。入院后血、尿、便常规无异常，心肌酶等均正常，实验室检查：CHO 6.35 mmol/L，TG 2.26 mmol/L，HDLC 1.00 mmol/L，LDLC 4.35 mmol/L，心电图无明显异常。根据病情，于2月22日经桡动脉行冠状动脉造影术，结果示：前降支近中段于第一对角支发出前后可见约70%～80%节段性狭窄病变，第一对角支近段可见70%～90%弥漫性狭窄；回旋支近段可见两处约80%局限性狭窄病变；右冠细小，开口部可见70%局限性狭窄，中段可见60%～90%节段性狭窄病变，诊断为冠心病。2月25日行择期PCI治疗，于前降支(第一对角支发出前后)成功置入2.75 mm×18 mm的Cypher支架，术后无不适主诉。术后常规给予波立维75 mg，拜阿司匹林100 mg，均每日1次口服，低分子肝素5 000 U，每12小时皮下注射1次及强化调脂等治疗。患者于28日9：00时许突发心前区憋闷、疼痛伴有大汗，向肩背部放散，含服硝酸甘油后不缓解，9：30疼痛加重，血压下降为73/41 mm Hg，随后患者出现室颤、持续性室速、心脏骤停，经多次电除颤及心脏复苏后低血压仍难以纠正，心电图示：Ⅰ、aVL、V1～6 ST段弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段压低，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。立即给予尿激酶150万U静脉溶栓，观察3 h后血管未开通，血压仍不稳定。后于导管室置入主动脉球囊反搏，并行急诊冠状动脉造影，术中见左前降支支架置入处完全闭塞，后送入导引导丝，用2.5 mm×20 mm球囊以16～20 atm×10 s扩张闭塞处，结果满意，患者症状明显缓解，安返病房。术后第3天患者略有憋气，心电监护示SaO2低至85%，急查动脉血气示：PaO2 41 mm Hg，SaO2 82%，床边胸片：两肺可见较多斑片状阴影，在排除肺部感染情况下，考虑为ARDS，给予无创呼吸机辅助呼吸(PEEP，最高为8 cm H2O)，每天应用时间约20 h，SaO2维持在90%以上，同时给予激素及抗生素，限制入液量等治疗。4 d后胸片较前明显吸收，症状亦明显好转。但术后第6天患者渐出现多尿，24 h最多达4 500 ml，尿比重降低，BUN、CR均有增高，考虑为急性肾功能衰竭多尿期，给予减轻肾损伤药物，同时维持水、电解质平衡等治疗，1周后病情渐好转。期间患者逐渐撤除主动脉球囊反搏、无创呼吸机。3日15日行超声心动图检查示：节段性室壁运动异常(前壁、心尖部)，心功能降低(EF 50%)，给予抗心衰等治疗，患者病情逐渐恢复，于4月1日出院。
2 讨论
急性或亚急性血栓形成是冠脉内支架置入术的并发症之一，亚急性血栓形成(subacute stent thrombosis,SST)是指术后2～14 d内发生的血栓形成，是PCI术后的一个严重并发症，其临床表现为急性心肌梗死，而非复发性心绞痛。在1995年以前亚急性血栓形成发生率仍为3%～18%，1995年以后采用噻氯吡啶(抵克力得)加阿司匹林的抗血小板方案后，亚急性血栓形成发生率降为1%左右，国内多家医院的发生率为0.7%～1.5%[1，2]。文献报道[3]，亚急性血栓形成可能与下列因素有关：(1)左心室射血分数降低；(2)有操作并发症，有残余夹层或血流减慢；(3)术前靶病变已有血栓；(4)使用多个支架。本例患者在SST后出现大面积心肌坏死，后相继并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、心功能衰竭。多脏器功能衰竭(MOFE)在PCI术后的患者中较少见。MOFE患者病死率与受累器官多少呈线性相关，受累器官越多，病死率越高。预防的关键在于阻止病程由单一脏器衰竭向多脏器衰竭的恶性转化[4]。预防原则是早期预防心脏并发症，尽量减轻低氧血症程度和缩短重要脏器组织受累时间，恢复正常灌注。本例患者成功救治的关键在于采用积极的综合治疗措施，如：及早开通闭塞的血管、主动脉球囊反搏的使用及无创呼吸机的应用，激素、抗生素等的运用。该患者的成功救治为(经皮冠状动脉介入治疗)PCI术后并发多脏器功能衰竭患者的救治提供了有益的借鉴。
参考文献
1 高润霖正确应用冠状动脉内支架植入术中华心血管病杂志，1996，24：330
2 马长生，颜红兵，王勇，等175例冠状动脉支架植入术总结中华医学杂志,1998,111(Suppl):78.
3 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等介入心脏病学第1版北京：人民卫生出版社，1999425428
4 Carrico CJ,Meakines Jj,Marshall JC,et al.Mutiple organs failure syndrome.Arch Surg,1986,121:196.
作者单位： 100027 武警北京总队医院
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