手背深Ⅱ度烧伤19例(30只手)的综合治疗体会
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手背皮肤薄而柔软，结构精细，且为暴露部位，烧伤机会较大，深度偏深。因此手背深度烧伤治疗的重点不仅是创面愈合，而且要最大限度地恢复功能，改善外观，降低患者的伤残率，提高生活质量。我科自2002～2005年以来采取手背深Ⅱ度烧伤削痂保留变性真皮和自体中厚皮移植综合治疗取得良好治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19例患者30只手，其中男13例，女6例；年龄9～51岁，平均24岁。烧伤原因：热液16例、火焰9例、电弧4例、化学烧伤1例，均为深Ⅱ度或混合度烧伤。烧伤总面积(TBSA)：1%～23%，入院时间：伤后30 min～16 h。
1.2 治疗方法 (1)术前准备：本组19例患者30只手均于入院后以0.1%新洁尔灭清洗创口，然后以0.5%碘伏消毒，生物敷料A(猪胶原纤维蛋白经特殊加工处理)覆盖包扎，患肢抬高，于伤后1～3 d手术。(2)手术方法：手术无需扎止血带，混合度创面以滚轴刀削去坏死组织，深Ⅱ度创面以手术刀刮除坏死组织，保留变性真皮，变性真皮的判断为削刮后的创面黄色的为坏死组织，白色的为变性真皮[1]，在变性真皮上以手术刀划多个“＃”字，深度达皮肤全层，但不损伤真皮下血管网，创缘成锯齿状。供皮区选大腿部，以电动取皮刀取中厚皮，与创缘缝合固定。(3)术后处理：术后患肢抬高，应用抗生素防止感染，术后12～14 d拆线，戴弹力手套3个月，进行功能锻炼。
2 结果与讨论
30只手移植皮片均成活良好，移植部位皮肤外观、弹性、功能恢复均接近正常皮肤。Ⅲ度烧伤损伤皮肤全层，无残存上皮结构，因此对于较大Ⅲ度烧伤创面的封闭采取植皮治疗已无异议。深Ⅱ度烧伤创面的临床治疗方法多样化，包括应用中药、削痂、磨痂、清创后生物敷料覆盖、外涂SDAg并暴露等[2]。此多样化基于深Ⅱ度的特点：深Ⅱ度烧伤损伤及真皮乳头层以下，残留部分真皮网状层，依靠网状层内残余的毛囊、汗腺等皮肤附件再生上皮形成上皮小岛封闭创面。但在创面闭合之前，就有一定量的肉芽组织生长，故愈后可存留不同程度的瘢痕和瘢痕组织收缩引起的局部功能障碍，因此对于手背深Ⅱ度烧伤治疗应着重于创面愈合后功能恢复，而不仅仅是创面的封闭。深Ⅱ度烧伤创面局部可形成三个区带，边缘为充血带，中心为凝固带，二者之间为淤滞带，淤滞带的转归决定创面是否加深或变浅和决定创面愈合后的功能恢复。深Ⅱ度烧伤创面病理为创面周边的微动脉收缩使血管变细，在伤后4 h表现为阶段性的血管收缩或扩张或部分破坏，16～24 h后更为明显[3],入院后立即清创以生物敷料A包扎创面，保持局部湿润环境，减少渗出，降低感染机会。可使淤滞带复苏，防止向凝固带转变，因此可防止淤滞带的进一步损伤，保留更多健康真皮。深Ⅱ度削痂传统认为在止血带下削至瓷白色，致密有光泽的健康真皮。近年来削痂保留变性真皮屡有报道[1]，变性真皮指烧伤创面上虽然发生了组织细胞新陈代谢障碍、细胞功能降低和形态学的改变，但局部环境改善后有可逆性、能恢复正常形态和功能的那部分真皮，即相当于淤滞带。术中以手术刀背刮除或滚轴刀仔细削除坏死组织，保留白色的变性真皮，变性真皮上划“＃”，深达真皮下，但勿损伤真皮下血管网，植皮后皮片以深层渗出血浆为营养成活。术中不需上止血带，出血少，变性真皮在自体皮下逆转成活。组织保留真皮越多，手背外形越丰满 ，瘢痕增生程度越轻，功能恢复越好。良好的手术效果为手的功能恢复提供了坚实的基础，术后功能锻炼及抑制瘢痕生长亦有重要作用。待皮片成活后带弹力手套3～6个月行压迫疗法进一步减轻瘢痕增生，同时在手术早期以被动锻炼为主，渐以主动锻炼促进功能的进一步恢复。本组30只手功能均恢复良好。
参考文献
1 黄晓元，杨兴华，雷少榕，等.变性真皮与自体皮复合移植修复手部深度烧伤.中华烧伤杂志，2001，17：6061.
2 孙永华,于东宁，陈旭,等.几种深Ⅱ度烧伤创面处理方法的回顾及改善创面微循环的初步实验研究.中华烧伤杂志，2005，21：1720.
3 陈壁.深Ⅱ度烧伤创面治疗与愈合后的关系.中华烧伤杂志，2005，21：911.
作者单位： 471003 河南省洛阳市，河南科技大学第一附属医院烧伤科
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