肺弥漫性病变误诊26例临床分析
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肺内弥漫性病变，是指各种原因引起的肺实质、肺间质病变总称，胸片表现为形态不一的两肺弥漫分布的粟粒状、结节状、斑片状、网结节状或蜂窝状阴影。肺内弥漫性病变的病因很多，给临床诊断带来一定困难，现对我院1995～2005年肺内弥漫性病变26例误诊进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例中，男18例，女8例；平均年龄45岁。均为肺内弥漫性病理改变，从胸片及临床症状难以明确诊断。入院时初步诊断为：肺结核15例，肺癌5例，肺转移癌2例，肺炎4例，后进一步依据化验检查、痰菌、纤支镜刷检细菌、咬检病理等辅助手段，最终明确诊断为：肺结核6例，肺炎10例(细菌性肺炎4例，霉菌性肺炎4例，过敏性肺泡炎2例)，肺内结节病2例(Ⅱ期1例，Ⅲ期1例)，肺间质纤维化继发感染1例，肺间质纤维化1例，肺弥漫性肺泡癌3例，肺转移瘤2例，白血病肺浸润1例。
12 症状及影像学表现 26例中有发烧、咳嗽咯痰13例；胸闷、气喘、发憋16例；痰血2例；有的症状合并出现。26例的胸片及CT显示：广泛的肺间质及肺实质改变，可见斑点状、斑片状、结节状阴影、弥漫粟粒性阴影，还可见多发囊性及泡性改变。
1.3 实验室检验 痰菌阳性3例，痰霉菌阳性4例，痰病理发现瘤细胞2例，纤支镜刷片病理发现瘤细胞3例，灌洗液结核菌培养阳性2例，灌洗液普通菌培养没有特异性，灌洗液霉菌培养阳性3例，纤支镜咬检病理提示肿瘤4例、结核6例、肺间质纤维化1例。
2 结果与讨论
26例肺内弥漫性病变患者，均发生临床误诊，与肺结核影像、临床症状不典型相关，单纯依赖影像学、临床症状易延误诊断，临床检验、可曲性支气管镜可减少临床误诊。
21 分类及诊断 弥漫性病变分气腔病变和间质性病变；气腔内的气体被漏出液、渗出液、血液、蛋白物质或肿瘤代替是肺气腔病变的基础。弥漫气腔病变可见于肿瘤(肺泡癌)、白血病、循环障碍(肺气肿、羊水栓塞、脂肪栓、成人呼吸窘迫综合征)、炎症(细菌性、病毒性、霉菌性、卡氏肺囊虫、军团菌、过敏性肺炎)、出血(肺肾综合征)、结核和原因不明疾病(蛋白沉着症、结节病)；间质性病变累及肺泡壁、小叶间隔、支气管血管周围结缔组织及胸膜间皮细胞下结缔组织。间质性病变按性质可分为炎症(过敏性肺炎、剥脱性肺炎、慢支及其周围炎)、肿瘤(癌性淋巴管炎、淋巴瘤)。肺内弥漫性病变的鉴别诊断大体分为四大类：(1)感染性疾病：急性粟粒型肺结核，金黄色葡萄球菌、白色念珠菌肺炎，钩端螺旋体病，支原体肺炎，肺血吸虫病，肺丝虫病；(2)肿瘤性疾病：肺癌，转移性肿瘤，肺部白血病浸润；(3)特发性原因不明疾病：结节病，肺泡微石症，弥漫性隐原性致纤维性肺泡炎，弥漫性泛细支气管炎，组织细胞增多症，肺泡蛋白沉着症；(4)其他非感染性疾病：心血管病(肺淤血、继发性肺含铁血黄素沉着症)，过敏性疾病，吸入粉尘所致疾病，结缔组织病。
2.2 影像学 (1)斑片状阴影：多见于肺炎组，易与肺结核早期合并高度变态反应时的影像及糖尿病合并肺结核时影像相混淆。(2)斑片状阴影及结节状阴影：见于肺内结节病Ⅱ期及肺间质纤维化继发感染、早期转移癌，与肺结核细胞免疫过强、病情迁延时影像相似。(3)肺内网织状及结节状阴影：多见于特发性肺间质纤维化、肺内结节病Ⅲ期。(4)弥漫性粟粒样小结节阴影：见于肺弥漫性肺泡癌、白血病肺浸润，易与急性、亚急性血行播散性肺结核相混淆。(5)肺内多发性球形阴影：多见于肺转移瘤，易与肺结核偶见弥漫性结节影像相混淆。
2.3 临床症状 (1)发烧咳嗽、咯粘性脓性痰症状：多见于肺炎(细菌性、霉菌性)，过敏性肺泡炎。(2)发烧咳嗽伴胸闷、气短症状：见于重症肺炎、肺间质纤维化继发感染、活动期结节病、结缔组织病合并肺内病变、白血病肺浸润。(3)逐渐加重的胸闷气短症状：见于肺弥漫性肺泡癌、晚期结节病、特发性肺间质纤维化。
2.4 实验室检查 (1)痰液的抗酸染色及结核菌培养，纤维支气管镜刷片抗酸染色、肺泡灌洗液普通菌、霉菌、结核菌培养，可初步推断肺内特异性感染。(2)痰液、纤维支气管镜刷片病理细胞分析有助于良恶性病变的初步分析。(3)纤维支气管镜咬检组织病理可进一步确定诊断。(4)血沉、结核抗体、PPD实验可辅助诊断。(5)特异性检查有助于鉴别结节病、白血病。
3 小结
胸片及CT显示呈现斑片状阴影或粟粒小结节状阴影，其分布以中上为主的，多考虑结核可能，以中下为主则考虑肺炎、肺内感染、肺泡癌居多；分布以肺的中外带为主，则肺结核、肺内嗜酸性肉芽肿、肺间质纤维化继发感染多见，以内中带为主的，则多见于过敏性肺泡炎、肺内细菌感染。结合临床症状也有助于诊断。如：肺内弥漫性病变合并发烧、不伴有气短，结核、肺内感染可能性较大，相反无发烧却伴有气短、胸闷、痰血的，则肿瘤、肺间质纤维化居多。结缔组织病合并肺内病变，则有相应的临床表现。但应适当作临床检验、镜检以减少临床误诊的发生。
作者单位： 050041 石家庄市，河北省胸科医院
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