前路减压内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折18例分析
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自2002年至2004年12月我院采用前路减压植骨融合，椎体钛板内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折18例，获得良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例中，男11例，女7例；年龄30～69岁，平均43.5岁。内固定材料均为ZPlate。骨折部位：T102例、T112例、T1210例、L13例、L21例，骨折距受伤时间3～18个月，平均7.3个月。本组病例中5例曾单纯行胸腰椎后路减压。脊髓损伤术前Frankel分级[1]：A级1例，B级2例，C级10例，D级5例。术前CT和(或)MRI检查证实椎管占位率59%～95%。
1.2 术前准备 术前完善各种影像学检查，测量骨折椎体上、下正常椎体的高度、移位程度，骨折椎体平面椎管的矢状径，选择合适的内固定材料。
1.3 手术方法 本组手术均采用气管插管全麻，手术体位以椎体骨折部位不同而异，陈旧性胸椎骨折选用右侧卧位，经胸途径。陈旧性腰椎骨折经腹膜外途径，术中切除陈旧骨折的椎体以及上、下椎间盘，显露出正常椎体的终板，细心分离陈旧骨折椎体与硬膜囊的粘连，注意勿损伤脊髓。在与相邻两椎体距远端边缘与后缘8 mm(腰椎)或5 mm(胸椎)交界点拧入螺栓各1枚，以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体间撑开，用卡尺测量缺损椎体间隙高度，取同侧三面为皮质骨的髂骨块植入，松开撑开器，将合适的ZPlate置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓尾部，暂不拧紧，并将带套起子原位留置(2副)，以带套起子为支点，用压缩钳向中间压缩，拧紧螺帽。松开压缩钳与带套起子，于螺栓前方、Zplate前部拧入固定螺钉1枚。冲洗、经胸腔入路者放置胸腔闭式引流管，经腹膜后入路者放置普通引流管，逐层缝合。手术时间150～220 min，平均180 min。出血量600～900 ml，平均750 ml。
1.4 术后处理 置入胸腔引流管者酌情手术后48～72 h拔除，腹膜后引流管术后24～48 h拔除，其中3例切口浅表感染，经换药治愈。术后4周在腰围保护下坐起或扶拐行走。对Frankel分级，A、B级患者术后即开始下肢和膀胱功能的康复锻炼。术后均行X线、MRI检查了解钛板位置及椎管减压情况，定期进行X线检查了解骨折愈合情况。
2 结果
本组18例随访8～34个月。X线检查显示内固定物位置正常，无移动与脱位，植骨已融合，胸椎及胸腰椎生理曲度基本恢复正常，椎管内无占位，随访Frankel分级：B级1例，C级2例，D级7例，E级8例，全部病例无术后神经功能加重情况发生。
3 讨论
3.1 胸腰椎骨折手术适应证 胸腰椎骨折多为高能量损伤所致，骨折多为爆裂性不稳定骨折，主要破坏脊柱前、中柱的稳定性，随着CT、MRI等影像技术的广泛应用，证实骨折导致椎管的容积变小或消失，脊髓腹侧受压损伤，甚至脊髓断。McAfee等[2]指出胸腰椎骨折后凸20°以上，骨折高度丧失50%以上伴有后关节突半脱位者提示脊柱移位和神经损伤。Hashimoto等[3]认为胸腰椎骨折经CT检查骨折块占据椎管容积在T11，12阶段达35%以上，在L1达45%以上，在L2及下椎管达55%以上时应为手术适应证。本组病例均经CT检查测量椎管容积被后移骨块占据50%以上，骨折高度低于60%以上，全部合并脊髓损伤。对于新鲜胸腰椎骨折我们主张采用经后路椎板或半椎板减压。病椎上下椎体AF椎弓根钉内固定。术中在良好的麻醉下利用自制的复位器将后移骨块向前复位，利用AF椎弓根钉的撑开原理达到满意的复位，恢复脊柱前、中柱的高度，横突间植骨增加了脊柱的稳定性，我们认为此方法手术创伤小，并发症少。本组病例中5例曾单纯后路减压失败，脊柱后变畸形平均32，MRI示脊髓腹侧受压椎管容积小于正常60%。
3.2 骨折内固定必要性 陈旧性胸腰椎骨折脱位主要压迫在椎骨的前方，采用脊椎前方手术入路到达充分暴露骨折部位，在直视下彻底清除进入椎管内的骨折碎块及椎间组织，将硬膜囊完全暴露，可见到硬膜囊的博动，恢复椎管的通畅性，随诊中发现术后数日神经功能即有迅速的恢复，同时对晚期的脊髓损伤已有较好的效果，可改善膀胱的功能。
3.3 术中注意要点 经椎前路手术暴露广泛，手术创伤大。应根据骨折位置不同选择好切口位置和长度，尽量减少创伤和出血量，术中保护好胸膜腔及腹腔内外器官勿损伤，麻醉师配合术中适当降低血压减少清除骨折块时的出血量，术中纠正后突畸形时要逐渐撑开，以免造成脊髓急性损伤，螺钉的置入要遵守操作规范，必要时行C臂X线机监视定位，勿将螺钉打入椎管内造成脊髓损伤。取髂骨块时，其长宽高度要充足，切勿过小，并在髂骨块的腹侧充分植骨，以保证牢固融合，提高疗效。
参考文献
1 Frankel AL,Smith KL.The value of postural reduction in the inital management of close injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Paraplegia,1969,7:179.
2 McAfee PC,Yuan HA,Lasda NA.The unstable burst fracture.Spine,2002,27:365373.
3 Hashimoto T,Kaneda K,Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deicits in thoracolumbar burst fractures.Spine,1999,24:12681272.
作者单位： 253014 山东省德州市人民医院(李国顺，何涛)；山东省德州市临邑第二医院(蔡玉治)
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