早产儿合并高胆红素血症76例诊治体会
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高胆红素血症是新生儿期最常见的一个病症，且早产儿发病率高于足月儿，因其发病率高，病程长，重者可造成中枢神经系统损害而被临床医师高度重视[1]。本文对我院收治的76例早产儿合并高胆红素血症诊治体会报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 自2003年1月至2004年1月我科共收治早产儿102例，临床诊断为高胆红素血症76例。其中男40例，女36例；<32周28例，～37周48例；体重<1 500 g 27例，～2 500 g 49例；起病日龄<3 d 45例，3～7 d 27例，>7 d 4例。
12 诊断标准 过去沿用的早产儿高胆红素指标为>257 μmol/L(15 mg/dl)，但有证据表明早产儿即使血清胆红素>171 μmol/L(10 mg/dl)时亦可发生胆红素脑病，因此，本文将早产儿高胆红素血症定义为>171 μmol/L(10 mg/dl)者。
13 治疗方法 一旦临床确诊为早产儿合并高胆红素血症者，及时予6～8 h蓝光照射，可间断应用，并加用酶诱导剂苯巴比妥、尼可刹米等增加肝脏清除胆红素的能力，小苏打、白蛋白联用促进胆红素排泄，大剂量免疫球蛋白阻断溶血过程，减少胆红素生成，另外，可辅以中药茵陈冲剂等，对于出现合并症者应积极治疗。
2 结果
76例中1例因合并严重先天性心脏病放弃治疗，2例死于原发病(硬肿症，颅内出血)，其余73例均治愈出院。平均住院时间11 d。
3 讨论
新生儿胆红素代谢有其特点，可概括为肝脏摄取胆红素负荷大和清除胆红素能力差，因此，60%足月儿和80%早产儿在生后第1周可出现肉眼可见的黄疸，正确区分生理性和病理性黄疸，及时治疗，可减少高胆红素血症形成核黄疸的机会，降低新生儿病死率。诊断早产儿高胆红素血症时，黄疸出现的时间对于诊断有一定参考价值。出生24 h内出现的黄疸，应首先考虑新生儿Rh或ABO血型不合溶血病，其次为宫内感染、隐匿性出血或败血症。生后第2～3天出现的黄疸可以是生理性的，也可能是一种严重疾病的表现，如LuceyDriscollxpwg综合征、CN综合征和早发型母乳喂养性黄疸。出现于3 d之后和1周之内的黄疸，应考虑细菌性败血症或尿路感染，也可为其他感染如梅毒、弓形虫、巨细胞病毒(CMV)或肠道病毒感染。出生1周以后开始的黄疸，提示母乳性黄疸、败血症、先天性溶血性贫血急性发作(球形细胞增多症、丙酮酸激酶缺陷症)或药物诱发的溶血(如G6PD缺陷)。生理性黄疸期已过，若黄疸持续不退或加深，应考虑母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症、甲状腺功能低下等。结合胆红素升高可继发于新生儿溶血病或静脉营养之后的胆汁瘀积、宫内病毒感染或先天性胆道闭锁[2]。胆红素脑病是早产儿死亡常见原因，因此近年来有关学者对其发病机制作了深入研究。总的来说，胆红素脑病的发生与胆红素的化学特性、细胞毒性及血脑屏障功能状态以及神经元的易感性均有关。胆红素进入脑后，先以B2-(胆红素二价阴离子)的形式与细胞膜磷脂联结成复合物，扰乱膜结构，随后影响线粒体及细胞内许多酶的功能，最终导致神经元的死亡。胆红素脑病患儿黄疸多较严重，全身皮肤粘膜呈重度黄染，血清胆红素常在307.8～342 μmol/L以上，有少部分早产儿可无明显黄疸，但尸检可证实为核黄疸，这种患儿后期可出现听觉系统损害[3]。高胆红素血症，应采取综合性的治疗措施：(1)光疗是疗效确切、副作用小，值得临床推广的一种治疗方法。其作用机制为未结合胆红素在光的作用下变为水溶性异构体，由胆红素IXaZ变为IXaE，后者能经过尿液及胆汁迅速排出体外，从而降低血中胆红素浓度。蓝光及绿光的疗效均较确切，分单面光疗及双面光疗两种。本文76例患儿临床均应用光疗治疗，无1例发生严重并发症，且效果良好。(2)1 g白蛋白约可结合15 mg游离胆红素，因此，应用白蛋白或血浆可以降低血清胆红素浓度，从而预防胆红素脑病的发生。(3)肝酶诱导剂如苯巴比妥和尼可刹米可诱导肝细胞微粒体，增加葡萄糖醛酰转移酶的生成，增加未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，加速胆红素的代谢，辅助应用有一定效果。(4)免疫球蛋白在治疗溶血时有一定疗效，其作用机制主要为它可与患儿网状内皮系统巨噬细胞膜的Fc受体结合，起到封闭其对致敏红细胞的吞噬作用，从而阻断溶血过程。但它不能降低已经产生了的胆红素，所以，临床结合光疗，可以发挥标本兼治的效果。(5)中药茵陈冲剂也可以使未结合胆红素转化为水溶性的结合胆红素，并能加速后者在胆汁中的排泄速度，因此，它对高结合胆红素血症亦有疗效，这一点可弥补光疗的不足。(6)换血疗法可以迅速降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病，但必须严格掌握其适应证。其他如皮质激素，金属卟啉等治疗方法国内应用较少，临床尚有争议[4]。
参考文献
1 李静，赵芳，刘肇杰.灌肠疗法治疗新生儿高胆红素血症疗效观察.河北医药，2004，26：490491.
2 诸福棠主编实用儿科学第7版北京：人民卫生出版社，2003437444
3 邱芸芸，陈燕早产儿黄疸的早期干预中国优生与遗传杂志，2004，12：110，65
4 金汉珍，黄德珉，官希吉主编实用新生儿学第3版北京：人民卫生出版社，2003262314
作者单位： 252600 山东省聊城市第二人民医院小儿二科
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