房颤伴多处动脉栓塞1例
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患者，女，74岁。因心悸多年加重半个月，伴左下肢无力摔倒0.5 h后就诊。既往有风湿性关节炎及风心病病史40余年，伴房颤10年,脑梗死(无明显后遗症)10年,糖尿病8年，就诊前半个月因心悸间断服地高辛。就诊时无言语不利、恶心呕吐、肢体抽搐、剧烈胸痛及出汗。查体：T 36.6℃，P 143次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿口罗音。心率143次/min，律不整，强弱不一，心尖向左下扩大，可闻及4/6级吹风样粗糙的收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，叩诊鼓音。双下肢无水肿，皮温较低，未引出明显病理反射。初诊：脑梗死；冠心病，房颤；2型糖尿病。留院观察对症治疗5 h后大便4次，带鲜血,腹痛加重。10 h后腹痛难忍，双下肢皮色苍白并有紫斑，皮温极低，双足背未触及明显动脉搏动，左侧挠动脉及尺动脉未触及搏动。左手近2/3皮温低、色紫，右手挠动脉可触及搏动，但右手近1/3皮温低、色紫。此时腹部膨隆饱满，全腹有压痛及腹肌紧张，可触及双侧股动脉搏动，左下肢中1/3大腿远心端皮温低、色紫，右下肢小腿远心端皮温低、色紫。实验室检查：血常规未见异常；肌钙蛋白I：7.31 mg/ml，肌酸激酶同工酶：1.7 U/L。头颅CT提示：陈旧脑梗死，脑萎缩。出现腹痛便血下肢变紫后查腹部超声示：(1)左肝囊肿；(2)胃内潴留物；(3)肠管扩张。双下肢超声示：(1)双下肢动脉粥样硬化；(2)右股浅动脉下段、动脉血栓—管腔闭塞；(3)左股浅动脉全程、动脉血栓—管腔闭塞；(4)双侧胫前、胫后动脉及腓动脉管腔显示不清，未见明显血流信号，怀疑闭塞。心脏超声示：心脏增大，左心房扩大明显，未见明显附壁血栓形成，二尖瓣、三尖瓣反流兼关闭不全，左室壁运动减弱。因病情较重未再行CT检查。经对症抢救治疗无效，于就诊28 h后临床死亡。
讨论
急性动脉栓塞是心脏或动脉脱落的血栓或斑块等随血流向远端动脉流动，造成动脉管腔堵塞，导致肢体、脏器、组织等缺血的急性病变，起病急骤，既往无跛行病史或静息痛，患侧肢体不能触及动脉搏动，对侧肢体脉搏正常，无慢性肢体缺血征象。与此相比，动脉硬化血栓形成疾病起病稍慢，既往有跛行或静息痛，脉搏可减弱或消失，一般有慢性肢体缺血征象。本例为罕见的脑、四肢动脉和肠系膜上动脉同时栓塞。肠系膜上动脉栓塞(SMAF)早期缺乏典型临床表现，病死率高，约5%[1]，其中33%患者有过栓塞史、心脏瓣膜病变或心肌梗死产生的心源性栓子[2]。对于突发剧烈腹痛就诊者，腹痛程度与腹部体征不符，大便血性或肛门指检带血迹，腹腔穿刺抽出血性不凝液体，应行超声多普勒、强化螺旋CT检查，有条件者进行数字减影血管造影术(DSA)检查。DSA是诊断SMAF的金指标，可同时进行介入溶栓治疗[1]。四肢急性动脉栓塞临床表现为突然发病,下肢疼痛、麻木、运动障碍、无脉和肢体苍白(5“P”征)。临床判断肢体皮温降低平面比栓塞平面约低46 cm[3],应尽早进行超声多普勒检查，DSA仍然是早期诊断的金指标，并可同时进行介入溶栓治疗。本例患者有40多年风心病病史及慢性房颤史，未服用华法林等抗凝药物治疗，年龄较大。此类疾病早期诊断率低，出现便血及腹膜炎体征后已无法手术治疗。初诊症状不典型，可能因糖尿病掩盖了肢体疼痛等感觉异常症状，误以为是单纯再发脑梗死；已见下肢皮色变化及动脉搏动不明显，医生因经验缺乏未考虑到因房颤栓子脱落引起的多脏器动脉栓塞。介入溶栓治疗是降低死亡率的有效途径[4]，一旦明确诊断要立即导管溶栓或球囊扩张，尽快恢复脏器血供，将其功能受损降到最低限度，从而提高该病治愈率及患者的生存质量。
参考文献
1 白彦生，韩耀辉.肠系膜血管病的诊断.天津医科大学学报，1993，17：3839.
2 严仲瑜，张学民，陈海颖,等.肠系膜血管病变引起的急腹症.中国实用外科杂志，1999，13：159160.
3 乔正荣，时德.急性肢体动脉栓塞的早期诊治.重庆医学，2002，：170171.
4 刘勇峰，高炜东，齐文海,等.肠系膜上动脉栓塞3例报告.中国普通外科杂志，2003，12：479480.
作者单位： 300400 天津市北辰中医医院急诊科(程艳玲、崔凯)；首都医科大学附属朝阳医院(刘禹庚)
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