宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤的应用
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【摘要】目的 探讨宫腔镜电切术治疗各种类型的粘膜下肌瘤的疗效。方法 应用宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤112例，其中0型72例，Ⅰ型31例，Ⅱ型9例，术后随访3～24个月。结果手术时间20～90 min，平均32 min。术中出血量10～100 ml。膨宫液用量500～3 000 ml。切除肌瘤直径大小1～5.5 cm，肌瘤数目1～3个。术后0型、Ⅰ型治愈率100%，Ⅱ型治愈5例，有效3例，1例无效。12例要求生育者3例已妊娠。结论 宫腔镜手术是治疗粘膜下肌瘤的微创技术，治疗粘膜下肌瘤，宫腔镜是最佳选择。严格B超监测是提高手术疗效和手术安全性的保障。
【关键词】 子宫肌瘤；粘膜下肌瘤；宫腔镜；电切术
子宫粘膜下肌瘤为临床上常见的妇科良性肿瘤，常致月经过多或月经周期缩短、经期延长，对于本病的治疗，既往常采用全子宫切除术或对突出宫口的粘膜下肌瘤经阴道用肠线或血管钳钳夹瘤蒂24～48 h后取去。自2001年5月至2004年3月，我院采用B超引导下宫腔镜切除子宫粘膜下肌瘤(TCRM)112例，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2001年5月至2004年3月我院因子宫异常出血或体检经行B超及宫腔镜联合检查诊断为子宫粘膜下肌瘤172例，其中接受宫腔镜下切除术112例。年龄25～54岁，平均34.4岁；时间5 d～52个月，平均13.2个月；月经改变103例，月经正常者9例。贫血96例，其中轻度贫血49例，中度贫血24例，重度贫血23例。多发肌瘤3例。有生育要求12例。肌瘤直径小于20 mm 21例，20～39 mm 72例，40～55 mm 19例。
1.2 手术器械和方法
手术器械采用德国Wolf公司及日本Olympus公司生产的外鞘直径9 mm的持续灌流手术宫腔镜，以5%葡萄糖溶液作为膨宫介质。膨宫压力100～120 mm Hg，切割功率60～80 W，电凝功率35～50 W。手术方法：持续硬膜外麻醉或静脉全麻成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，放入电切镜，首先观察宫腔内情况再手术。对O型粘膜下肌瘤，分两种方法，如肌瘤已脱出阴道口外，则首先用血管钳钳夹瘤蒂根部并切下，然后用电切镜切除瘤蒂根部并止血；若未脱出宫口，先电凝蒂部，然后分次切下肿瘤，不可先将蒂部切断，以免肌瘤无法固定而影响手术。对Ⅰ型及Ⅱ型肌瘤，手术时从肌瘤表面切起，逐块将肌瘤切除，多采用顺切法，以避免子宫穿孔。当剩余肌瘤组织较小时，可用卵圆钳将其自宫壁拧下。对较大肌瘤一次切除困难者，可用缩宫素20 IU宫颈肌注，使深在肌层内的肌瘤挤向宫腔，便于切割。术中使用腹部B超对手术全过程进行监视。
1.3 粘膜下肌瘤的分类
荷兰Haarlen国际宫腔镜培训中心将粘膜下肌瘤分为三种类型：O型为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型为无蒂，向肌层扩展小于50%；Ⅱ型为无蒂，向肌层扩展大于50%。本组资料中，O型72例，Ⅰ型31例，Ⅱ型9例。
1.4 疗效评价标准
治愈：经宫腔镜全部切除粘膜下肌瘤后，术后宫腔镜及B超复查宫腔内无粘膜下肌瘤，患者术后恢复正常。有效：经宫腔镜切除凸向宫腔的瘤体，仍有少量残余瘤体深埋于子宫肌壁间，但术后宫腔镜及B超检查宫腔内无肿瘤凸出，患者术后月经量明显减少，临床症状缓解。无效：经宫腔镜虽然切除了部份粘膜下肌瘤，但患者月经血量与术前比较无明显改善，宫腔镜及B超复查宫腔内仍有肿瘤凸出，需行第2次TCRM或经腹或阴道全宫切除或肌瘤切除术。
2 结果
2.1 子宫粘膜下肌瘤大小、数目、宫腔大小、手术时间及电切组织重量
术前B超测量及术中结合宫腔镜目测，肌瘤大小1～5.5 cm，平均2.6 cm。肌瘤数目1～3个，平均1.4个。宫腔最小7 cm，最大12 cm。手术时间最短20 min，最长90 min，平均32 min。切除肌瘤组织称重，最轻9 g，最重60 g，平均35.4 g。
2.2 术中出血量、膨宫液用量及吸收量
术中估计出血量10～100 ml，无1例需输血。膨宫液用量500～3 000 ml，平均1 400 ml，吸收量150～1 050 ml，平均420 ml。
2.3 疗效评价
术后随访3～24个月，O型72例，Ⅰ型31例，均治愈，治愈率100%；Ⅱ型9例，5例1次完全切除干净。4例未1次完全切除干净，其中3例术后宫腔镜及B超检查宫腔内无肿瘤凸出，患者术后月经量明显减少，另1例月经血量仍多，于术后8个月行2次宫腔镜手术切除残余肌瘤而治愈。
2.4 住院时间、并发症及其他情况
住院时间1～5 d，平均3 d，预防性用抗生素3 d。1例术中出现过度水化综合症，经对症处理好转。无1例子宫穿孔、周围脏器损伤、感染、术后大出血等。
2.5 妊娠情况
12例有生育要求的患者中，有3例已妊娠，且足月经阴道分娩1例。
3 讨论
3.1 宫腔镜手术是治疗粘膜下肌瘤的微创技术，还可改善生殖预后 粘膜下肌瘤传统的治疗方法是全子宫切除或开腹子宫肌瘤切除术或对瘤蒂脱出宫口外者用止血钳钳夹24～48 h后摘除。开腹手术创伤大，出血多，术后可形成疤痕、粘连，且有复发可能，且再次妊娠有子宫破裂的危险性。本组资料中，O型和Ⅰ型均一次全部切除，Ⅱ型切除范围均大于70%，对无法一次完全切除的剩余肌瘤行电热损伤处理，即用滚球电极多次熨烫使肌瘤血供中断，肌瘤组织受热损伤后组织凝固，阻止其日后发展。本组资料中，无1例出现子宫大出血、子宫穿孔、空气栓塞。1例出现过度水化综合征，经吸氧、利尿、纠正电解质紊乱和水中毒等治疗后好转，考虑与手术时间长(90 min)有关。术后1 d内即肛门排气，住院天数1～3 d，宫腔镜手术利用阴道宫颈自然腔道操作，无切口。术中术后出血少，术后平均随访21.2个月，O型和Ⅰ型子宫粘膜下肌瘤术后满意率100%，Ⅱ型88.9%，仅1例剩余肌瘤继续增长。合并贫血者术后有明显改善或恢复正常。无1例宫腔粘连、感染、积血等并发症发生。且不破坏子宫正常解剖结构，还可改善患者的生殖预后[1]。有资料报道，TCRM能使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%[2]。本组资料中，有3例已妊娠，其中2例已足月妊娠分娩。宫腔镜手术完整保留子宫，月经改变症状得以控制，具有安全、有效、创伤小、恢复快、疗效高，住院时间短，不影响卵巢功能等优点[3]。
3.2 术中B超监测的优点
宫腔镜电切时腹部超声监护，可清楚显示子宫的方向、宫壁厚度及肌瘤与肌层的关系，同时监测宫内的操作和手术切割的深度能有效地防止切除过深导致子宫穿孔。尤其对Ⅰ型及Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤和体积较大的肌瘤，可判断肌瘤的深度和大小,具有很好的导向作用。本组112例均在超声引导下手术，术中超声探头紧随电切环，注意切除的深度和范围，O型和Ⅰ型均一次完成，Ⅱ型切除范围均大于70%。无1例子宫穿孔和周围脏器损伤。因此，B超引导监护有重要价值，B超监视宫内外情况，宫腔镜直视宫内，二者同时进行，形成互补。同时B超可为宫腔镜手术提供导向，且费用低，无创伤，可最大限度代替腹腔镜监测[4]。
3.3 米非司酮与米索前列醇联合应用软化宫颈
子宫颈管是宫腔镜手术的通道，充分的宫颈准备是宫腔镜手术成功的必要条件。宫腔镜粘膜下肌瘤切除术使用9 mm电切镜。术中宫颈管过紧，器械置入困难，膨宫液流出不畅，易影响膨宫液冲洗术野，并可使液体吸收量增加；宫颈管过松，术中膨宫液快速从宫颈管流出，则影响膨宫效果。本组112例中97例使用米非司酮与米索前列醇(其余15例其中3例有使用米索前列醇禁忌，12例为粘膜下肌瘤脱出宫颈外口，宫口松，未使用上述药物)。术前48 h服用米非司酮150 mg，术前4 h 400 μg米索前列醇塞肛，均可使宫颈扩张至10 mm，取得满意效果。米非司酮是受体水平的抗孕酮药物，可使宫颈软化。米索前列醇能激活胶原酶及弹性蛋白酶加速宫颈胶原分解，也可致胶原纤维排列改变，使宫颈扩张、松弛[5]。两者联用，效果显著，值得临床推广。
3.4 病例选择
TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术，对于初学者，最好能选择O型和Ⅰ型粘膜下肌瘤，且肌瘤直径小于5 cm。对于直径>5 cm的、多发、宽蒂和Ⅱ型肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减小手术难度，避免术中并发症。对深埋肌层的粘膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤至与周围肌瘤平齐即可，余部份日后突入宫腔时再次手术。同时受宫腔镜器械长度限制，子宫腔≥12 cm时，不能进行手术操作。
参考文献
1段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势.中国实用妇科与产科，2003，19：650652.
2 Giatras K，Berkeley AS，Noyes N，et al.Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas.Jam Assoc Gynecol Laparosc,1996，6：155.
3 吴诗琦，文庆华，万红，等.应用宫腔镜实施子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜汽化术.中国内镜杂志，2001，7：7980.
4 董建春，马艳秋，王晓雷，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤173例临床效果分析.中国内镜杂志，2002，8：14.
5胡三元主编.腹腔镜临床诊治技术.第1版济南：山东科学技术出版社，2002.7273.
作者单位： 525200 广东省高州市人民医院妇科
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