螺旋ＣＴ在诊断胰头段胆总管癌的价值
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胆管癌是原发于胆管上皮的恶性肿瘤，临床上以肝门型多见占71.5%。而下段胆总管癌仅占11.1%[1]。肝门型胆管癌文献报告较多，而下段胆管癌其位置的特殊性易误诊为胰头癌或壶腹癌。近年来由于螺旋CT的广泛应用，特别是此部位的三期增强扫描，对于本病的诊断有明显提高。本文收集7例经手术病理证实胰头段胆总管癌，就其检查方法及螺旋CT三期增强扫描表现与病理基础进行回顾分析，旨在提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1999年6月至2005年2月经手术病理证实的胰头段胆管癌7例，男4例，女3例；年龄48～77岁，平均66.6岁。7例全部有进行性黄胆，且日渐加重。其它表现有上腹部不适、食欲不振、乏力、消瘦等。病程7～30 d。总胆红素68～663 μmol/L。
1.2 方法
患者禁食8 h，扫描前20 min口服清水或2%泛影葡胺800～1 000 ml，扫描前再口服同样对比剂200 ml，以充盈胃、十二指肠。使用GE synergy型单螺旋CT机，扫描速度为1周/2 s,层厚3 mm，螺距1。对比剂欧乃派克100 ml，采用高压自动注射器经肘静脉单向注射，速度为3 ml/s，延迟30 s，90 s，240 s分别开始动脉期、实质期、延迟期扫描。所有图像由3位高年资放射科医师共同评估，记录正常胰腺与肿瘤在平扫、动脉期、实质期及延迟期的CT值，感兴趣区(ROI)面积0.5 cm×0.5 cm，分别观察动脉期、实质期及延迟期肿瘤增强的密度变化。观察肿瘤与十二指肠关系、胆管扩张情况、周围有无淋巴结增大等。
2 结果
2.1 间接征象
7例胰头段胆总管癌均有肝内胆管扩张，呈软腾状，一般为中度以上扩张。近端胆总管扩张，至梗阻部位突然截断，扩张程度1.8～2.4 cm，平均2.1 cm。
2.2 直接征象
胰头段胆总管癌早期CT平扫常不易见到肿块，有时胰头层面胆管狭窄，形态不规则，有些可显示胆管腔内息肉状肿块，边界不清。动脉期显示4例为轻度不均匀强化或仅边缘强化，3例强化不明显，此期病变检出敏感性为57.1%；门静脉显示1例为低密度，2例为等密度，4例为高密度。所有病变均被显示，此期病变检出敏感性为100%；延迟期显示7例均表现高密度，此期病变检出敏感性为100%。
3 讨论
胆总管癌是原发于胆总管上皮的恶性肿瘤。病理形态学上分为浸润型和息肉型，生物学上大多是缺乏血供，因此肿瘤多数生长较慢，以局部不浸润为主。早期肿瘤浸润胆管壁，导致管腔狭窄，管壁局限性增厚或呈息肉状或乳头状突入管腔，所以在肿瘤的早期就出现胆管梗阻而且进行性加重。胆总管癌均为腔内肿瘤，因此肿瘤较小时临床就可以出现梗阻性黄胆，一般就诊较早，临床预后较好，肿瘤切除率60%～70%，5年生存率可达40%以上[2]。
胆总管癌胆管呈中重度扩张，而胰管扩张不明显，肝内胆管可呈软藤状扩张，胆囊增大。本组7例胰头段胆总管癌胆总管均呈中度以上扩张，至梗阻部位突然中断，梗阻点相对于壶腹癌位置高。
以往本病的术前诊断主要依靠B超和CT，螺旋CT在临床应用以来，由于其扫描速度快、薄层扫描、减少部分容积效应和运动伪影等优点，加之可以三维重建，提高了胆管癌诊断正确率。Tillich等[3]报道1组，病例诊断正确率达100%，与本组资料基本一致。而普通CT诊断正确率为40%～63%。B超因受个人因素影响较大，受肠道气体干扰，加之胆道肿瘤边界不清，只能显示胆管扩张，对病因诊断帮助不大[4]。
胆总管癌强化特点与病理有关，病理组织学上多为高或中分化腺癌，其中硬癌占87%～94%，为丰富的纤维组织和基质包埋少许癌细胞；乳头状癌占6%～13%，含肿瘤细胞较多[5]，大多为乏血供肿瘤。增强后动脉期45.8%的肿瘤有轻度不均匀强化或仅有边缘强化，且强化程度轻，而胰腺强化较明显，肿瘤可呈相对低密度，也可呈等密度；门脉期肿瘤强化逐渐增高，而胰腺强化已逐渐下降，可使肿瘤呈相对高密度；本组7例中5例呈高密度占71.4%；延迟期60%的肿瘤有延迟强化表现。病理证实胆总管癌中存在的丰富的纤维组织是延迟强化的病理基础。由于对比剂在纤维组织内与血管之间弥散慢，就可产生延迟强化[6]。通常胆总管癌门脉期强化较动脉期明显，且持续时间长。这种异常强化表现是诊断胆总管癌的重要征象。胆管癌肿块在平衡期2～5 min已开始强化，6～8 min时呈现高密度，10 min时高密度达高峰，15 min以后逐渐下降，更长的延迟时间对肿块检出无明显意义。一般而言，6～8 min肿块强化已接近峰值，而胰腺密度接近平扫密度，肿块与胰腺密度差较大。所以延时5 min以上就可满足诊断。
本病需与早期胰头癌及壶腹癌鉴别，虽然3种肿瘤临床症状很类似，但在螺旋CT增强扫描中各有典型表现，再结合三者平扫的间接CT表现均能做出明确诊断。
参考文献
1 许新复，初铭忠，游箭，等原发性肝外胆管癌的影像学表现(附90例报告)中华放射学杂志，1994，13：476478
2 周康荣主编螺旋CT第1版上海：上海医科大学出版社，1998191214
3 Tillich M,Mischiger H,Rreisegger K,et al.Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma.AJR,1998,171:651663.
4 黎凤媛，李鹏，李德大，等早期胰头壶腹区肿瘤的影像学分析(附40例报告)临床放射学杂志，1996，15：230232
5 Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA.Cholangiocarcinoma.A spectrum of intrahepatic,perihilar,and distal tumors.Ann Surg,1996,224:463.
6 高剑波，孔祥泉，张智栩，等胆管癌螺旋CT强化特征与病理学对照研究临床放射学杂志，2004，23：10661069
作者单位： 301700 天津市武清区第二医院放射科
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