胫骨髁间前嵴撕脱骨折的治疗进展
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胫骨髁间前嵴撕脱骨折是一种特殊的膝关节内骨折，因为胫骨髁间前嵴是前十字韧带(ACL)附着部，其撕脱骨折是前十字韧带损伤的一种特殊类型，1875年Poncen首先报告，多见于运动损伤，青少年、成人均可发病，成人引起该骨折的暴力常较青少年为重，可伴有内侧副韧带损伤及外侧半月板前角损伤。胫骨髁间前嵴撕脱骨折造成前十字韧带(ACL)功能丧失,产生膝关节不稳定,传统手术方法是手法复位石膏固定,切开复位、钢丝或螺钉内固定。随着关节镜技术的临床应用，本病的治疗出现了新的进展。
1 解剖学特点
膝关节是人体最大最复杂屈戌的关节。关节内在水平面上有一对近乎8字形半月板软骨盘踞在周边，而在纵轴上也有近乎8字形的前十字韧带和后十字韧带。膝关节外的内侧副韧带和外侧副韧带也遥相交叉：内侧副韧带从后上斜向前下，外侧副韧带从前上斜向后下。内外交叉紧锁，有力地加固了膝关节的稳定性。前十字韧带起于股骨外髁内侧面，止于髁间嵴前方非关节面处，分为前侧束和后外侧束，前侧束防止胫骨前移，后外侧束防止膝关节过伸。当膝关节伸直时该韧带紧张，屈曲时部分紧张，部分松弛。该韧带为滑膜外结构，其全长为滑膜所包裹。
2 受伤机制
前十字韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时，由于股四头肌的强力收缩超过前十字韧带的承受力，则会引起韧带的断裂或前十字韧带下端附着部的撕脱骨折。
3 诊断
(1)过伸膝关节损伤史。(2)伤后膝关节立即肿胀、积血。(3)膝关节伸直受限是本病特点。(4)Lachman征阳性。(5)X线正、侧位片证实有胫骨髁间前嵴撕脱骨折。(6)断层或MRI检查,但不作为常规检查。
4 分类
Meyers和Mckeever根据X线片胫骨髁间前嵴移位程度将本病分为3度。Ⅰ度：骨折没有移位或移位程度很小，膝关节伸直不受限。Ⅱ度：撕脱骨折片前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍与胫骨面相连形成绞链。Ⅲ度：撕脱骨折片完全分离、旋转移位。但因为X线片对移位骨折片重叠影象不好鉴别，故对Ⅰ度骨折而伸膝严重受限者，最好进行断层或MRI检查，其很可能是Ⅱ度或Ⅲ度撕脱骨折[1]。
5 治疗进展
传统方法，胫骨髁间前嵴撕脱骨折Ⅰ度保守治疗，Ⅱ度或Ⅲ度撕脱骨折切开复位、钢丝或螺钉内固定，国内、外已经统一，疗效肯定。但需要切开暴露关节，很显然损伤大、恢复慢。关节镜技术的日臻完善，以其独特的微创操作技术，为胫骨髁间前嵴撕脱骨折的治疗提供了一种崭新的方法。
51 非手术治疗
Meyer[1]曾对胫骨髁间前嵴撕脱骨折采用手法复位，骨折块移位未见明显改善，认为该骨折不可能用手法复位，而膝关节过伸常引起前十字韧带紧张，有可能加重移位。单纯采用手法复位保守治疗，骨折块不能复位，前十字韧带处于松弛状态，可引起膝关节不稳定以及继发性损害。也有人认为在屈膝20度时前十字韧带松弛,宜屈膝20度位固定。卢甲俊等[2]治疗无明显移位者8例,愈合后关节稳定,伸屈功能正常,抽屉实验阴性;12例骨折块翘起者,愈合后关节不稳定,抽屉实验阳性,出现不同程度关节痛。对于没有移位或轻度移位的胫骨髁间前嵴撕脱骨折，非手术治疗效果好；有明显移位的胫骨髁间前嵴撕脱骨折保守治疗效果不理想，骨折块不能解剖复位，畸形愈合或不愈合造成前十字韧带(ACL)止点抬高、韧带松弛，引起膝关节不稳定，长时间造成关节退变[3]。
52 手术治疗
手术治疗不仅可使胫骨髁间前嵴撕脱的骨折块解剖复位，同时也可修复内侧副韧带或内外侧半月板损伤。
521 切开复位内固定：采用膝关节前内侧弧形切口，显露关节后探查骨折块移位情况，清除骨折块下的血凝块后整复，在胫骨内髁平台下方2 cm处对准胫骨髁间前嵴钻2个骨性通道，之后用钢丝在前十字韧带附着部的骨折块上贯穿，其钢丝两端分别从两个骨性通道引出，骨折块复位后旋紧钢丝。术中遇有前十字韧带或侧副韧带损伤则予以修补，遇有半月板损伤予以修补或切除。术后屈膝20～30度位石膏托外固定，6周后去除外固定开始膝关节功能锻炼。切开手术的方法也有采用螺钉或克氏针内固定的，但不管怎样手术的方法暴露关节，创伤大、术后功能锻炼期痛苦、恢复慢。尹双波等[4]用切开复位钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折31例，术中解剖复位，术后骨折愈合，抽屉实验转阴率89%，优良率89.6%。宋修刚等[5]用钢丝张力带固定治疗本病16例，骨折均满意愈合。张小卫等[6] 用切开复位内固定可吸收钉内固定治疗本病221例，优良率95%。切开手术方法的髌旁长弧形切口，术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位，髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大、外固定时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节强直现象。
522 关节镜手术：关节镜手术可显著地降低对膝关节功能的干扰，而且同样可以达到切开复位内固定的效果，是近年来发展较快的微创外科(minimal inaggressive surgery，MIS)技术。手术操作简便，手术时间较短，创伤小，恢复快，并发症少，能同期诊断、治疗合并伤，是发展趋势。①关节镜视下钢丝内固定法：在胫骨结节内下方相距1 cm，分别向关节内钻入直径为2 mm的克氏针，穿过骨折块，进入关节内，两克氏针分别在前十字韧带基底部两侧。去除克氏针，沿隧道置入2枚硬膜外针套管。同样穿过骨折线及撕脱骨折块，进入关节腔，由其中一枚硬膜外针套管引入关节内直径为0.6 mm的钢丝，在关节内用直钳将该钢丝导入另一硬膜外针套管内，内外配合，一端向关节内推，一端向关节外逐步推送，将钢丝自另一硬膜外针套管导出关节外，拔出两硬膜外针套管，关节镜下确认骨折复位后，在胫骨结节处拧紧钢丝，完成复位内固定，冲洗关节腔，闭合伤口。术后屈膝20～30度位石膏托外固定3周，去石膏行功能锻炼。王立德等[7]关节镜视下钢丝内固定治疗本病12例均愈合,功能佳。张星火等[8]关节镜视下钢丝内固定治疗本病9例,平均随访17个月,优7例,良2例。张壮岱等[9]用相同方法治疗14例,优良率92.8%。夏春等[10]运用定位器关节镜下治疗本病12例,无1例骨块高浮,前相不稳定消失,关节功能恢复佳。冯华等[11]关节镜视下双股可吸收缝线(PDSⅡ)内固定法治疗26例,随访22例,关节活动正常17例,受限者5例,骨折全部愈合,除1例均解剖复位。其方法是：采用膝关节镜常规入路，充分清除关节内积血及凝血块。首先进行膝关节常规检查，特别注意两侧半月板前角有无撕脱，取出游离的碎骨块。仔细清理骨床及撕脱骨块，对于陈旧损伤的骨块清理应充分；伸膝位并在钝穿刺锥的协助下试行骨块复位，注意膝横韧带常遮盖在骨床前缘，应予以解除。在套管针引导下将固定缝线(PDSⅡ)横穿前十字韧带基底处；使用前十字韧带胫骨导向器(ACLaimer)精确定位，并用直径为2 mm的克氏针制备两个骨隧道，胫骨结节旁内侧做1 cm纵行小切口，ACLaimer角度定于40度左右。如骨折块较大，可将骨隧道的关节内出口定位于骨块前缘；如骨折块较小或粉碎性骨折，则定位于骨床前缘；在套管针引导下将细钢丝袢分别引入两骨隧道并显露于关节内，细钢丝袢与PDSⅡ搭接后，牵引细钢丝使PDSⅡ自两骨隧道引出至胫骨结节旁内侧小切口处。确认骨折复位满意后，PDSⅡ两端打结固定。术后石膏或支具制动4～6周。采用PDSⅡ作固定，避免了钢丝固定对膝关节的刺激及二次取钢丝手术。PDSⅡ的强度是同直径普通缝线的2.5倍，术后4周为初始强度的75%，6周为50%。所以，术后4～6周去除制动后，固定缝线的剩余强度加上松质骨骨折愈合初期强度，完全能满足不负重状态下的膝关节功能锻炼的需要。②关节镜视下空心螺钉固定法：该手术方法适用于骨折块较大的病例。常规关节镜检查损伤情况，将妨碍视野的粘膜韧带及脂肪垫舌瓣刨除。在屈膝 90度位AL入路进入关节镜，经AM入路以探针检查撕脱骨折情况，如骨块已完全脱离胫骨平台，需对骨折基底面进行清理，再以带有锐利尖端的钩针如ACL瞄准器，将骨块复位并固定于原解剖位置。经髌骨下极髌韧带内缘做一辅助切口，在套管导引下，由上而下地向骨折块钻入一根克氏针，用作导针及临时固定针；关节镜下检查骨折复位情况及确定克氏针的方向是否正常；沿导针以2.7 mm空心钻在骨折块的表面钻一浅孔以埋入螺钉；将3.5 mm空心螺钉(长度15～25 mm)经导针拧入固定，使螺钉尾端稍低于骨面。如选择的进针位置恰当，一枚螺钉已能达到确切的固定，必要时可经另一附加入路拧入第二枚螺钉。固定螺钉可采用通用的3.5 mm直径的AO空心螺钉，也可采用专门设计的可吸收螺钉。术后屈膝20～30度位石膏托外固定4周。Nedim Doral等[12]采用此方法治疗12例Ⅱ、Ⅲ度撕脱骨折患者，平均观察49个月，全部患者关节恢复正常伸屈角度，Lachman征阴性。
综上所述，胫骨髁间前嵴撕脱骨折是膝关节内骨折，Ⅰ度撕脱骨折可保守治疗，效果较好。Ⅱ度或Ⅲ度撕脱骨折建议手术治疗，切开手术由于手术创伤大、外固定时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节强直现象。关节镜手术可显著地降低对膝关节功能的干扰，而且同样可以达到切开复位内固定的效果，是近年来发展较快的微创外科(minimal inaggressive surgery，MIS)技术。关节镜手术创伤小，恢复快，并发症少，能同期诊断、治疗合并伤，是发展趋势。
参考文献
1 Meyer MH.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.J Bone Jiont Sury (Am),1974,41:209.
2 卢甲俊,李素珍.胫骨髁间隆起撕脱骨折50例远期疗效.新乡医学院学报,1997,14:307.
3 Horibe S.Nonunited avulsion fracture of the intercondy eminence of tibia.Arthroscopy,2000,16:757.
4 尹双波，赵文宽.胫骨髁间隆起撕脱骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1996,16:556558.
5 宋修刚，姜红江，谭庆远.钢丝张力带固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.中医正骨,2002,14:40.
6 张小卫,王金堂,郝福君.胫骨髁间棘骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志,2002,17:455.
7 王立德,齐立志,张羽飞,等.关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.骨与关节损伤杂志,1998,13:1113.
8 张星火，于震山，张亚奎，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折9例.中华创伤杂志,2000,16:247.
9 张壮岱,张卫平,刘长安,等.关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折14例分析.河北医药,2003,25:654.
10 夏春,董平，张祥生，等.关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的临床研究.中华骨科杂志,1998,18:203205.
11 冯华,高波，王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗.中华骨科杂志,2001,21:294296.
12 Nedim Doral.Arthroscopic fixation of the fractures of the intercondylar eminence via transquadicipital tendinous portal Knee Surg,Sports Traumatol.Athroscpy,2001,9:346349.
作者单位： 300270 天津市大港医院骨二科
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