应用腹腔镜行直肠癌切除术的围手术期护理体会
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应用腹腔镜手术治疗肠道肿瘤国内报道还较少，我院自2004年1月至2005年3月对31例直肠癌患者实施了腹腔镜行直肠癌切除术，成功30例。围手术期的专科护理对于提高手术功能率，减轻术后痛苦，促进肠道功能的恢复等方面起到了重要的作用。护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
应用腹腔镜行直肠癌切除术的31例患者，男13例，女18例，年龄52～72岁。所有患者均经结石肠镜及病理检查证实。
1.2 手术方法
患者在全麻下应用腹腔镜行直肠癌切除术。
1.3 手术结果
全组31例患者手术均获成功。其中保留肛门29例。2例因肥胖，漏斗形骨盆未行吻合，行Hartmman术。1例转为开腹手术。应用腹腔镜保肛率明显高于传统开腹手术，术中出血量明显减少。患者术后2～3 d恢复肠道功能，4～5 d下床活动。恢复肠道蠕动平均时间41.1 h。术后均无肠粘连发生。术后留置导尿管3～8 d。平均3.5 d。大部分患者术后当天未使用止痛剂。4例患者大便次数明显增加(每日)5次，经调整饮食和训练排便习惯，辅以止泻药物后，5 d基本恢复正常。31例患者均无术后出血，感染，吻合口漏和吻合口狭窄等并发症，肛门扩约肌的功能，排尿功能均恢复良好。
2 术前护理
2.1 心理护理
腹腔镜直肠癌切除术作为一项新技术[1]，尚未被广大患者所认识，故术前应向患者及家属反复讲解此手术的优缺点，针对其焦虑和恐惧的心理，耐心细致的做好解释工作，使患者在最佳的心理状态下接受手术。以乐观稳定的情绪状态积极配合治疗和护理。通过有效的心理护理，本组患者焦虑恐惧心理明显减轻，能积极配合手术。
2.2 术前准备
(1)皮肤准备：用腹腔镜做直肠癌所打的四个小切口分散于脐部周围。需彻底清洗病人脐部，因为脐部易积垢，如清洗不彻底，易造成切口感染。备皮范围：胸腹部、会阴、腹股沟区、肛门及肛周、脐部。(2)饮食和肠道准备：饮食和一般肠道准备与肠道开腹手术相同。肠道准备必须严格充分，尽可能减少肠道内细菌数量，降低术后感染发生率，术前3 d起口服肠道杀菌、抑菌剂；一般术前1 d口服泻药或清洁洗肠。手术当天清晨清洁洗肠。密切观察患者有无过度脱水或休克症状，若有立即停药，通知医生，迅速建立静脉通路，补液扩容，观察排出大便，若呈清亮水样则肠道准备完毕。(3)术前1 d补液，防止水电解质紊乱。
3 术后护理
3.1 心理护理
术后的心理护理与术前同样重要。护士应体察和理解患者的心情，从每个环节来减轻患者的疼痛，采用具有亲和力的语言和行为，暗示等。同时要对患者进行康复指导，鼓励患者早期活动，尽快恢复胃肠功能。
3.2 一般护理及引流管护理
按全麻护理，去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予吸氧，行心电监护。每30～60 min测心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。引流管护理：妥善固定各引流管，保持腹腔引流，骶尾部引流，尿管引流通畅，观察引流量性质。
3.3 伤口护理
通常腹腔镜的伤口是1 cm左右，在手术完成后，为增加伤口愈合的整齐性，通常会做简单的缝合，或使用透气的创可贴。对于这些伤口的护理，要注意保持伤口清洁，干燥。等伤口完全愈合后(约10 d)方可淋浴或弄湿。最重要的是因腹腔镜的患者住院天数极短，所以患者返家后，每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染的发生。应隔日更换一次创可贴，如有渗液可以涂碘伏消毒。
3.4 观察病情，预防并发症发生
(1)术后出血：术后24～48 h易发生术后出血。应密切观察有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、移动性浊音；观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；观察腹部切口、敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状。(2)人工气腹并发症：①皮下气肿：多发生于胸腹部、阴囊，局部有握雪感、捻发音，残留CO2可引起背痛、肩痛和胸腹胀痛。本组患者5例呈轻、中度症状，吸氧后1～3 d自行吸收，症状自行缓解；②高碳酸血症：因CO2弥散人血而发生，出现呼吸浅慢、CO2分压升高，吸氧可促进机体对CO2的吸收和排出。(3)吻合口漏：术后6～7 d易发生，应密切观察有无发热、腹痛及盆腔引流液的性状(有无粪样)。预防吻合口瘘发生的护理措施：①术后7～10 d禁止灌肠，防止吻合口水肿和张力增加；②术后避免过早取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口张力；③术后避免过早进食，防止粪便污染吻合口；④术后调节饮食，保持大便软而成型，防止大便过稀或干；⑤术后1～3个月，禁止参加重体力劳动，负重应小于10 kg，避免增加腹压的动作。(4)肛周感染：观察肛门局部皮肤、粘膜血运及分泌物性状，早期为血性分泌物；术后2～3 d分泌量减少，可为血性或无色粘液；应定时检查肛门，随时用无菌棉球擦净分泌物，术后3～4 d进食后，可排稀便。由于早期排便反射和肛门控制排便能力较差，排便次数增多，应做好心理护理和肛周护理，保持肛周清洁，防止皮肤破溃和感染。
3.5 肛门功能锻炼
有关排便反射，近年来多认为感受器存在于直肠肌层，感受器在直肠上部分布较少，越往下分布越多。由于手术切除了直肠及其系膜，直肠反射性便意消失，所以术后早期排便反射和肛门自主控便能力下降。术后肛门功能锻炼对排便功能的恢复十分重要，嘱患者术后一周开始每天做提肛练习，逐渐在大脑皮层形成定时排便的兴奋性，以利于早日恢复控便功能。
3.6 饮食护理
根据直肠术后饮食的特殊性，制定一个合理的饮食计划尤为重要。待胃肠道恢复蠕动后，可进水、果汁等，2～3 d可进全流食，一周可进半流食，不可以进食含纤维素高及辛辣刺激性的食物。
4 护理体会
腹腔镜手术是一种微创手术，本组所有病例中，有1例中转开腹，无1例护理并发症和后遗症发生，康复顺利。在护理过程中，我们体会到：(1)术前护理较传统术式护理干脆、直接。(2)腹腔镜手术对机体损伤小，外观影响小，术后发生的疼痛等不适症状较轻。(3)手术对胃肠道干扰小，肠蠕动恢复较快，补液量少，进食早，同时，也避免长期卧床，不易发生肠麻痹、肠粘连。(4)留置引流管时，通过对腹部情况的观察及引流液的量、色、性质的观察，能直观的反映问题。(5)术后康复时间较传统开腹手术恢复时间短，并发症少，生活质量较传统术式有一定的提高。
但由于腹腔镜手术是一门新兴技术，手术技能要求高，操作复杂，手术病例较少，相应护理经验也有待于进一步总结、摸索。术前的心理护理让患者认识手术优点，消除对手术顾虑，增强信心非常重要。为防止腹腔镜直肠癌手术常见的并发症如腹股沟区与阴囊皮下气肿、肠瘘、出血、高碳酸血症等的发生，必须密切观察病情变化，同时在日常护理、饮食指导及康复训练中也要提高警惕[2]。
新技术的开展也对护理人员提出了更高要求，要在护理实践中不断总结经验，提高护理水平，跟上医学科学不断发展的步伐，使腹腔镜结直肠癌根治术能扬长避短，安全有效地普遍应用于临床。
参考文献
1 黄强，乇成，宁忠良，等.腹腔镜辅助下的结肠直肠手术.腹腔镜外科杂志，2002，7：235236.
2 徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学.第1版济南：山东科学技术出版社，1993.150.
作者单位： 300121天津市人民医院肛肠二科
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