双胎合并妊高征产妇经硬膜外分娩镇痛顺产1例
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患者，33岁，孕3产1，身高157 cm，体重85 kg，主因第二胎孕32周双胎、高血压3个月、浮肿3个月、阴道排液伴规律腹痛4 h入院。入院时查体：血压160/110 mm Hg，浮肿Ⅲ度，尿蛋白(+++)；宫缩持续45～60 s，间隔2～3 min。宫口开大4 cm，胎位左骶前，胎先露棘平。既往于13年前剖宫产娩一男婴。诊断：孕32周双胎双臀位、妊娠高血压病Ⅲ度、胎膜早破、瘢痕子宫。因多普勒胎心仪反复探测听不到胎心，怀疑胎死宫内。征求患者家属意见后，同意实施硬膜外分娩镇痛行阴道分娩。镇痛前VAS(视觉模拟疼痛评分)10分，血压180/140 mm Hg。选择L2～3为穿刺点，硬膜外穿刺置管后，给予试验量1%利多卡因3 ml，3 min后以0.15%罗哌卡因15 ml分3次于7 min内注入硬膜外腔，给药后10 min患者诉疼痛减轻，测感觉阻滞最高平面为T10，VAS评0分，Bromage运动评分0分，血压下降至147/97 mm Hg。以后间隔55 min，40 min分别追加注药2次，追加药物为0.1%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼合剂(RF合剂)每次6 ml，追加注药之前测VAS评分6～7分，注药之后能降至4～5分以下。产程进展顺利，于镇痛后2 h 5 min宫口开全，停止给予局麻药，鼓励产妇屏气用力，45 min后第一胎足先露，臀位助娩一女婴，新生儿苍白窒息，清理呼吸道后，急行气管插管，人工通气给氧5 min后自主呼吸恢复，Apgar评分1分，6 min 10分，体重1 950 g。第二胎足先露娩出顺利，Apgar评分1 min 10分，体重2 000 g。胎儿娩出后又给予RF合剂6 ml，30 min后胎盘仍未剥离，助产士手剥胎盘，10 min后将其取出。宫口开全至胎儿娩出VAS评分最高8.5分。总产程8 h，总镇痛时间3 h 45 min，罗哌卡因总量40.5 mg，芬太尼总量36 μg。产后总出血量200 ml。产妇于第3天出院。第一胎于第2天因早产、消化道出血死亡。
讨论
(1)双胎并发妊高症的发生率较高，病情亦较严重，往往不易控制，子痫发生率较单胎多3～5倍[1]。双胎临产后，常因宫缩乏力致产程延长，产后出血可能性增加[2]，胎儿围产期死亡率亦较高。因此，在双胎分娩中多选择剖宫产为分娩方式，尤其对于胎位异常者。
Parkland医院1993年报告双胎分娩中剖宫产率为50%，主要指征是非头位、子宫收缩乏力、妊高症、胎儿窘迫[2]。(2)我院自规范化开展硬膜外分娩镇痛以来，一直选择无剖宫产适应证的产妇为镇痛对象。本例为双胎妊娠、双臀位、胎膜早破合并妊高症(Ⅲ度)、疤痕子宫，符合剖宫产指征，考虑胎死宫内未行剖宫产而经镇痛由阴道顺利分娩，与硬膜外麻醉为产妇提供的良好分娩条件有直接关系。(3)实施镇痛后，患者的血压波动在140～160/100～120 mm Hg，相对于镇痛前的160～180/120～140 mm Hg明显下降，有利于避免宫缩时血流动力学剧烈改变产生的子痫及脑血管意外等并发症，这与硬膜外麻醉节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张[3]，以及疼痛减轻后交感神经递质肾上腺素释放减少有关[4]。(4)硬膜外阻滞后盆底肌肉相对松弛，使人工助娩和手段胎盘这些强刺激动作时，产妇的疼痛不适感轻，VAS评分维持在4.5分以下，宫口开全后最高为8.5分，相比镇痛前VAS评10分有明显下降。(5)胎儿娩出后出现窒息，由于麻醉医师在场，在最短的时间内为新生儿建立人工气道，为复苏成功提供了保证。麻醉医师在产房参与危重产妇和新生儿的抢救工作是此特例成功的关键。(6)硬膜外分娩镇痛适应范围非常广，只要无中枢及外周神经系统疾病、无穿刺部位感染、无血小板降低等出血倾向者均适用，对麻醉医师来说又是非常熟练和经验丰富的技术，将这一技术与低浓度下“感觉与运动阻滞分离”[5]明显的罗哌卡因结合应用于分娩镇痛，不仅可以有效地减轻分娩给产妇带来的生理和心理的痛苦，对于欲经阴道分娩的产妇降低不必要的剖宫产，而且对于合并妊高症的产妇，可以起到扩张外周血管、维持稳定血压、预防子痫和脑血管意外等并发症发生的作用，使一部分产妇可以安全、舒适地经阴道分娩，即使需要行剖宫产，硬膜外加大药量即可进行，非常灵活方便。所以，对合并轻、中度妊高症的产妇硬膜外镇痛更为必要。
参考文献
1 刘棣临，周郅隆，主编实用围产医学手册第1版上海：上海技术教育出版社，1991.248.
2 王德智，张丹，魏正强，等主编中国妇产科专家经验文集第1版沈阳：辽宁科学技术出版社，2001.66.
3 刘俊杰，赵俊主编现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1985.576.
4 曲元，吴新民，徐成娣，等腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性中华麻醉学杂志，2000，20：216219.
5 McClellan KJ,Faulds D.Ropivacaine:an update of its use in regional anaesthesia.Drug,2000,60:10651093.
作者单位： 050011 河北省石家庄市第三医院麻醉科
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