下肢长骨疲劳骨折的影像学分析
疲劳骨折临床多无典型外伤史，根据其X线平片与CT表现容易与骨肿瘤相混淆，导致不恰当的活检或外科手术，因此正确诊断有着重要意义。本文总结了19例下肢长骨疲劳骨折的影像学表现，旨在进一步提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1一般资料本组共19例，其中男12例，女7例。年龄11～21岁，平均16.3岁，14～17岁年龄段13例，占68.4%。就诊时间多为症状出现后1个月至2年，大多在3～8个月。
1.2发病部位19例共21个部位，胫骨中上段7例，胫骨中段4例，中下段7例，股骨远端2例，腓骨中下段1例，其中同一人两处疲劳骨折者2例(双胫骨1例，同侧胫腓骨1例)。发生在左侧者9例，右侧者11例。
1.3临床表现本组18例学生，其中15例为中学生，大多有长跑运动史，或因中考体育而在短期内有运动量加大病史。临床症状主要为局部疼痛(多为隐痛及酸胀)、肿胀，活动后加重，休息后减轻，无夜间痛，体检局部有压痛，大部分患者可触及包块，包块较局限、质硬。
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1.4检查方法本组均摄有x线正侧位片，其中有CT检查者8例，CT行二维重建者4例，既有CT又有MR扫描者6例，无CT而只行MR扫描者1例。
2 结果
2.1 x线平片局部骨皮质增厚者15例，局部出现低密度区者10例，低密度区呈横形，类似张口样4例；斜形者3例；不规则形者3例。出现明显骨膜反应者7例，其中平行状3例，丘状4例。出现明显骨折线者5例，折线多呈横形或稍斜形，均为不完全骨折，折线清晰者2例，模糊者3例，沿骨折线走行有横行致密带者3例，边缘较规则，范围较局限。骨痂形成2例，2例软组织轻度肿胀。
2.2 CT骨膜反应占横断面全部者1例，局限性者5例；因骨折线多为横形或稍斜形，CT横断面上仅2例显示骨折线，边缘稍模糊。2例骨痂呈不定形或花边状，2例骨痂光整。8例CT横断面中骨皮质均有不同程度增厚，5例显示皮质内低密度区，矢状重建图像5例可见不规则的低密度骨折线。4例髓腔变窄。2例周围软组织明显肿胀，2例轻度肿胀。
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2.3 MR 6例行MR检查，表现较为相似。骨折线、骨痂及骨膜反应在T1WI及T2WI像均呈低信号，折线上下髓腔内呈大小不一斑片状长T1、T2信号，信号不均，周围软组织T2WI像呈长T2高信号，压脂像髓腔及周围软组织明显呈斑片状高信号。
3 讨论
疲劳骨折属应力性骨折，文献报道多发生于骨负重最大的部位。发生于长骨的疲劳骨折据文献报道多为新兵，主要发生在胫骨中上1/3处。本组多为中学生，疲劳骨折以胫骨中段和中下段为主，胫骨上段的发生率较文献报道要低。股骨下段也是疲劳骨折的好发部位。
3.1发病机制疲劳骨折在生物力学上又叫做“应力性骨折”，其发生主要与下列因素有关：(1)交变应力：应力随时间周期性变化，在该应力作用下骨组织呈部分破坏，并同时伴有修复。(2)压应力：载荷越大，相对形成的压应力也越大。故疲劳骨折多发生于下肢。(3)剪切应力：疲劳骨折的远、近端分别附有不同收缩方向的肌肉起止腱。当人体运动时，如果肌肉收缩不协调、拮抗肌未来得及维持该处力学平衡而促成该处发生疲劳骨折。(4)拉应力：与剪切应力机制相仿，只是肌肉收缩时力的方向近似与骨干平行，形成相反方向的拉伸力量而促成疲劳骨折的发生。(5)骨的强度、刚度：前者是指骨的抗损坏能力，后者是指骨的抗变形能力。本组患者刚进入青年时期，其骨骼的强度、刚度尚不十分坚固。(6)力学解剖特点：骨干细，以密质骨为主，强度高；骨骺端膨大，以松质骨为主，强度低。二者移行部位是应力集中部位，因而容易发生疲劳骨折。骨的强度和刚度是疲劳骨折的内因，连续大强度运动是外因，生物力学机制是其内因的重要部分。
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造成中学生疲劳骨折的外因主要包括：(1)超强运动量或突然加大的运动量及运动强度。(2)未掌握运动要领或动作不协调。(3)计划不合理、场地不规范、器材不标准。上述因素导致中学生骨骼应力集中，超过骨的疲劳极限而发生疲劳骨折。
3.2影像学分析
3.2.1 x线表现：症状出现后3周～4周或更长时间才能显示骨膜反应和骨痂形成，因而x线对疲劳骨折的早期诊断价值不大。骨膜反应早期范围较大，多为平行状，与骨皮质问可见透亮间隙，边缘光滑，中晚期范围局限且与骨皮质融合致骨皮质增厚，断端附近可见骨痂生长，出现丘状骨痂对疲劳骨折的诊断价值较大。因反复的低强度损伤持续存在，损伤与修复同时进行，因此疲劳骨折的骨折线多不规则，可表现为不同类型的低密度区，周围出现修复性的边缘硬化和骨皮质增厚。低密度区周围软组织可出现轻度肿胀，但不伴有软组织肿块，可与肿瘤相鉴别。
x线诊断长骨的疲劳骨折主要根据以下几点：①患骨有长期应力损伤积累史，侧重下肢跑跳的运动易发生下肢长骨的疲劳骨折；②无外伤史；③有典型的临床表现；④x线征象支持。满足以上4个诊断条件，即可诊断疲劳骨折。
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3.2.2 CT表现：显示骨折细节、髓腔变化及周围软组织优于x线平片。部分不规则的骨折线在横断面显示为略圆形低密度区，易误诊为骨样骨瘤和皮质内骨脓肿，注意鉴别。
3.2.3 MR表现：MRI对于病变的显示较有特征性，早期可显示骨膜水肿，可显示局限性或弥漫性的长T1长T2的骨髓水肿，代表早期的骨小梁微骨折，亦可显示随后的增生硬化。出现T1WI与STIR双低信号的骨折线时较具诊断特异性。
3.3鉴别诊断由于损伤与修复同时进行，部分骨折线呈不规则的低密度区，边缘有硬化，根据其x线表现易误诊为骨肿瘤。诊断要点是具有反复的运动损伤史，局部疼痛在运动后加重，而在休息后减轻。胫骨疲劳骨折主要需与骨样骨瘤鉴别，股骨远端疲劳骨折主要需与骨肉瘤和骨旁骨肉瘤鉴别。
3.3.1骨膜炎：其骨膜反应与早期疲劳骨折不易鉴别，必须根据病史，并复查排除。
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3.3.2骨髓炎：主要与慢性局限性骨髓炎相鉴别，可结合病史。骨髓炎骨皮质、髓腔呈不规则硬化区，其内可见小的斑点状透光区，可有死骨及窦道，但无骨折线及骨痂，病变范围较大。
3.3.3骨样骨瘤：两者均可见骨皮质增厚、骨膜反应及透亮区等表现，但骨样骨瘤多具有典型的夜间痛、服用水杨酸类药物可缓解等特征性的临床表现，籍此可有助于鉴别。需要特别注意的是，勿将疲劳骨折不规则的低密度区在C3"横断面的表现当作瘤巢，而误诊为骨样骨瘤。
3.3.4骨肉瘤：肿瘤多位于干骺端，无长期应力损伤积累史，病变发展快，疼痛呈进行性加重伴夜间痛，局部肿块或全身症状明显进行性加重，表皮静脉可怒张，可有红、肿、热、痛表现。早期常表现局部骨膜反应，进一步发展骨膜反应中断，并出现Codman三角，骨质呈溶骨性或成骨性改变，多为筛孔样破坏和云雾状密度增高影，软组织肿块进行性增大，并有放射状骨针形成，一般无骨折线及横形致密带形成。
3.3.5骨旁骨肉瘤：骨旁骨肉瘤早期与骨皮质之间可能有线状缝隙，但无疼痛病史，而疲劳骨折可见骨膜与皮质之间的透光区，但局部有疼痛，结合病史及体征不难诊断。x线短期复查对比是鉴别诊断的关键所在。, http://www.100md.com(吴文娟 王 莹 钟志伟 史 亮 宋 佳)
1 临床资料
1.1一般资料本组共19例，其中男12例，女7例。年龄11～21岁，平均16.3岁，14～17岁年龄段13例，占68.4%。就诊时间多为症状出现后1个月至2年，大多在3～8个月。
1.2发病部位19例共21个部位，胫骨中上段7例，胫骨中段4例，中下段7例，股骨远端2例，腓骨中下段1例，其中同一人两处疲劳骨折者2例(双胫骨1例，同侧胫腓骨1例)。发生在左侧者9例，右侧者11例。
1.3临床表现本组18例学生，其中15例为中学生，大多有长跑运动史，或因中考体育而在短期内有运动量加大病史。临床症状主要为局部疼痛(多为隐痛及酸胀)、肿胀，活动后加重，休息后减轻，无夜间痛，体检局部有压痛，大部分患者可触及包块，包块较局限、质硬。
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1.4检查方法本组均摄有x线正侧位片，其中有CT检查者8例，CT行二维重建者4例，既有CT又有MR扫描者6例，无CT而只行MR扫描者1例。
2 结果
2.1 x线平片局部骨皮质增厚者15例，局部出现低密度区者10例，低密度区呈横形，类似张口样4例；斜形者3例；不规则形者3例。出现明显骨膜反应者7例，其中平行状3例，丘状4例。出现明显骨折线者5例，折线多呈横形或稍斜形，均为不完全骨折，折线清晰者2例，模糊者3例，沿骨折线走行有横行致密带者3例，边缘较规则，范围较局限。骨痂形成2例，2例软组织轻度肿胀。
2.2 CT骨膜反应占横断面全部者1例，局限性者5例；因骨折线多为横形或稍斜形，CT横断面上仅2例显示骨折线，边缘稍模糊。2例骨痂呈不定形或花边状，2例骨痂光整。8例CT横断面中骨皮质均有不同程度增厚，5例显示皮质内低密度区，矢状重建图像5例可见不规则的低密度骨折线。4例髓腔变窄。2例周围软组织明显肿胀，2例轻度肿胀。
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2.3 MR 6例行MR检查，表现较为相似。骨折线、骨痂及骨膜反应在T1WI及T2WI像均呈低信号，折线上下髓腔内呈大小不一斑片状长T1、T2信号，信号不均，周围软组织T2WI像呈长T2高信号，压脂像髓腔及周围软组织明显呈斑片状高信号。
3 讨论
疲劳骨折属应力性骨折，文献报道多发生于骨负重最大的部位。发生于长骨的疲劳骨折据文献报道多为新兵，主要发生在胫骨中上1/3处。本组多为中学生，疲劳骨折以胫骨中段和中下段为主，胫骨上段的发生率较文献报道要低。股骨下段也是疲劳骨折的好发部位。
3.1发病机制疲劳骨折在生物力学上又叫做“应力性骨折”，其发生主要与下列因素有关：(1)交变应力：应力随时间周期性变化，在该应力作用下骨组织呈部分破坏，并同时伴有修复。(2)压应力：载荷越大，相对形成的压应力也越大。故疲劳骨折多发生于下肢。(3)剪切应力：疲劳骨折的远、近端分别附有不同收缩方向的肌肉起止腱。当人体运动时，如果肌肉收缩不协调、拮抗肌未来得及维持该处力学平衡而促成该处发生疲劳骨折。(4)拉应力：与剪切应力机制相仿，只是肌肉收缩时力的方向近似与骨干平行，形成相反方向的拉伸力量而促成疲劳骨折的发生。(5)骨的强度、刚度：前者是指骨的抗损坏能力，后者是指骨的抗变形能力。本组患者刚进入青年时期，其骨骼的强度、刚度尚不十分坚固。(6)力学解剖特点：骨干细，以密质骨为主，强度高；骨骺端膨大，以松质骨为主，强度低。二者移行部位是应力集中部位，因而容易发生疲劳骨折。骨的强度和刚度是疲劳骨折的内因，连续大强度运动是外因，生物力学机制是其内因的重要部分。
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造成中学生疲劳骨折的外因主要包括：(1)超强运动量或突然加大的运动量及运动强度。(2)未掌握运动要领或动作不协调。(3)计划不合理、场地不规范、器材不标准。上述因素导致中学生骨骼应力集中，超过骨的疲劳极限而发生疲劳骨折。
3.2影像学分析
3.2.1 x线表现：症状出现后3周～4周或更长时间才能显示骨膜反应和骨痂形成，因而x线对疲劳骨折的早期诊断价值不大。骨膜反应早期范围较大，多为平行状，与骨皮质问可见透亮间隙，边缘光滑，中晚期范围局限且与骨皮质融合致骨皮质增厚，断端附近可见骨痂生长，出现丘状骨痂对疲劳骨折的诊断价值较大。因反复的低强度损伤持续存在，损伤与修复同时进行，因此疲劳骨折的骨折线多不规则，可表现为不同类型的低密度区，周围出现修复性的边缘硬化和骨皮质增厚。低密度区周围软组织可出现轻度肿胀，但不伴有软组织肿块，可与肿瘤相鉴别。
x线诊断长骨的疲劳骨折主要根据以下几点：①患骨有长期应力损伤积累史，侧重下肢跑跳的运动易发生下肢长骨的疲劳骨折；②无外伤史；③有典型的临床表现；④x线征象支持。满足以上4个诊断条件，即可诊断疲劳骨折。
, 百拇医药
3.2.2 CT表现：显示骨折细节、髓腔变化及周围软组织优于x线平片。部分不规则的骨折线在横断面显示为略圆形低密度区，易误诊为骨样骨瘤和皮质内骨脓肿，注意鉴别。
3.2.3 MR表现：MRI对于病变的显示较有特征性，早期可显示骨膜水肿，可显示局限性或弥漫性的长T1长T2的骨髓水肿，代表早期的骨小梁微骨折，亦可显示随后的增生硬化。出现T1WI与STIR双低信号的骨折线时较具诊断特异性。
3.3鉴别诊断由于损伤与修复同时进行，部分骨折线呈不规则的低密度区，边缘有硬化，根据其x线表现易误诊为骨肿瘤。诊断要点是具有反复的运动损伤史，局部疼痛在运动后加重，而在休息后减轻。胫骨疲劳骨折主要需与骨样骨瘤鉴别，股骨远端疲劳骨折主要需与骨肉瘤和骨旁骨肉瘤鉴别。
3.3.1骨膜炎：其骨膜反应与早期疲劳骨折不易鉴别，必须根据病史，并复查排除。
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3.3.2骨髓炎：主要与慢性局限性骨髓炎相鉴别，可结合病史。骨髓炎骨皮质、髓腔呈不规则硬化区，其内可见小的斑点状透光区，可有死骨及窦道，但无骨折线及骨痂，病变范围较大。
3.3.3骨样骨瘤：两者均可见骨皮质增厚、骨膜反应及透亮区等表现，但骨样骨瘤多具有典型的夜间痛、服用水杨酸类药物可缓解等特征性的临床表现，籍此可有助于鉴别。需要特别注意的是，勿将疲劳骨折不规则的低密度区在C3"横断面的表现当作瘤巢，而误诊为骨样骨瘤。
3.3.4骨肉瘤：肿瘤多位于干骺端，无长期应力损伤积累史，病变发展快，疼痛呈进行性加重伴夜间痛，局部肿块或全身症状明显进行性加重，表皮静脉可怒张，可有红、肿、热、痛表现。早期常表现局部骨膜反应，进一步发展骨膜反应中断，并出现Codman三角，骨质呈溶骨性或成骨性改变，多为筛孔样破坏和云雾状密度增高影，软组织肿块进行性增大，并有放射状骨针形成，一般无骨折线及横形致密带形成。
3.3.5骨旁骨肉瘤：骨旁骨肉瘤早期与骨皮质之间可能有线状缝隙，但无疼痛病史，而疲劳骨折可见骨膜与皮质之间的透光区，但局部有疼痛，结合病史及体征不难诊断。x线短期复查对比是鉴别诊断的关键所在。, http://www.100md.com(吴文娟 王 莹 钟志伟 史 亮 宋 佳)