瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉临床研究进展(2)
插管条件。可见用丙泊酚诱导，瑞芬太尼在不用肌松药行气管插管的推荐剂量为4～5 μg/kg，它能提供良好的气管插管条件，消除气管插管时的心血管不良反应，也没有肌肉僵直的征象。
丙泊酚可作为静脉诱导药行喉罩(LMA)的插入，但有不良的气管反应如咳嗽、恶心，而瑞芬太尼的介入解决了这一难题。Grewal等研究86例成年患者，靶控输注丙泊酚当效应室浓度达3μg/ml，I组给瑞芬太尼0.3 μgg/kg，Ⅱ组给等量的生理盐水，结果Ⅰ组易于IMA插入并减少了血流动力学的变化，Ⅱ组却失败率很高(Ⅱ组为35%，Ⅰ组为7%)。研究证明LMA插人时，在丙泊酚诱导下瑞芬太尼用0.25 μg/kg或0.3 μg/kg是最佳选择，可提供良好的LMA插入条件、稳定的血流动力学、缩短呼吸暂停时间。
2.2在麻醉维持中的应用Geisler等研究认为：在冠脉搭桥手术中用1μg·kg-1·min-1、1.5μg·kg-1·min-1、2μg·kg-2·min-1的速度持续输注，瑞芬太尼复合异丙酚均能满意抑制手术刺激，但输注速度大于1μg·kg-1·min-1，其副作用明显增加。瑞芬太尼对血流动力学反应的抑制作用在1μg·kg-1·min-1下呈剂量依赖性。给予瑞芬太尼1μg·kg-1·min-1复合异丙酚50μg·kg-1·min-1，93%的患者对胸骨切开无明显的血流动力学反应，瑞芬太尼增加时，患者也无明显改变。Lannuzzi等在60例腹部手术患者中对瑞芬太尼与阿芬太尼的全凭静脉麻醉作了对比研究。患者接受瑞芬太尼0.1kg-1·min-1或阿芬太尼0.75 kg·k-1·min-1复合异丙酚6～9mg·kg-1·h-1。结果显示在瑞芬太尼组异丙酚的平均用量低于阿芬太尼组，瑞芬太尼组的患者对气管插管及手术刺激有反应的例数明显低于阿芬太尼组，2组的自主呼吸恢复时间无差异。因此，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉应用于腹部手术是安全的。
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2.3门诊手术麻醉中的应用异丙酚和瑞芬太尼作用时间短，易于调节麻醉深度，用于门诊手术麻醉时苏醒迅速。Beverly等双盲法进行了异丙酚复合阿片类镇痛药瑞芬太尼与阿芬太尼对比研究。223例内镜检术患者，气管内插管全麻，全麻静注异丙酚2 mg/kg后150μg·kg-1·min-1的速率输注。然后瑞芬太尼组静注瑞芬太尼1μg/kg后以0.5μg·kg-1·min-1的速率输注。阿芬太尼组静注阿芬太尼20μg/kg后2μg·kg-1·min-1的速率输注。结果表明瑞芬太尼比阿芬太尼能更好地保持术中血流动力学稳定，但是瑞芬太尼组术后需要追加镇痛药的患者比阿芬太尼组明显增多。但瑞芬太尼组恶心、呕吐发生率明显低于阿芬太尼组。异丙酚与瑞芬太尼合用时异丙酚镇静、抗呕吐效应及瑞芬太尼强止痛效应，降低了两者的需要量，也减小了围手术期的副作用。因而被认为是一种可控性好的门诊麻醉技术。Danelll等选40例子宫镜下行子宫内膜肿瘤拨离术的患者：I组20例以0.5%布比卡因10 mg脊麻，Ⅱ组20例以丙泊酚·瑞芬太尼全静脉麻醉，结果2组离开观察室的时间、低血压和心动过缓的发生率没有差异，离院时间Ⅱ组为156(101～345)vain、工组为296(195～720)min，对Ⅱ组的接受程度(100%)优于I组(75%)。认为妇科门诊患者用丙泊酚.瑞芬太尼全静脉麻醉可以缩短术前准备时间、离院时间，并且100%的患者都愿意接受。笔者采用静脉注射瑞芬太尼0.8μg/kg，异丙酚1.5mg/kg，均30 min注射完毕，观察人工流产术中孕妇呼吸、循环及不良反应的发生，结果麻醉诱导迅速平稳、苏醒快，但强调加强麻醉期间的呼吸管理。
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2.4自控镇静中的应用患者自控镇静(PCS)是指由医师制定镇静给药方案，而由患者决定给药时间和次数的镇静方法。应用这种方法，患者可以根据自己的要求和感觉来达到自己认为最舒适的状态。Hwan等用随机对照方法对120例行震波碎石的患者分为单独应用瑞芬太尼10μg(A组)与瑞芬太尼10μg合用异丙酚5 mg(B组)实施患者自控镇静，2组均用微量泵给药，严密检测生命体征。结果，A组瑞芬太尼用量1.9～32.8 μg/min，B组为1.0～9.μg/min。B组比A组满意，发生恶心呕吐概率更低。Fontao报道，在3例禁忌行硬膜外阻滞的待分娩患者采用了给予背景输注异丙酚0.4～1.2 rng·kg-1·h-1和瑞芬太尼9.033～0.1μg·kg-1min-1，单次剂量：瑞芬太尼20μg作为自控镇静的方法，取得了良好的效果，提出此法可能成为禁忌硬膜外阻滞后分娩镇痛的有效替代方案。
2.5 TCI的应用靶控输注(target-controlled infusion，TCI)是以药代一药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值(靶浓度值)，从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。异丙酚和瑞芬太尼，它们作用时间短易于调节麻醉深度，最适于采用TCI方式。TCI系统用于麻醉诱导和维持，其显著的优点是血液动力学平稳和苏醒快速。耿志宇等用异丙酚TCI靶浓度为3 μg/ml复合不同靶浓度瑞芬太尼行麻醉诱导插管，结果为3 μg/ml的异丙酚复合6 ng/ml，的瑞芬太尼行TCI能有效抑制气管插管引起的血液动力学反应。王竹梅等以异丙酚血浆靶浓度2.0 μg/ml复合瑞芬太尼2.0mg/ml麻醉诱导用于腹腔镜胆囊切除术老年患者时，麻醉诱导平稳。Donalson等。第一个报告一个插管困难的患者，在异丙酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉下使其镇静，在清醒情况下使用纤维导管进行插管。气管反射几乎被抑制故患者感到舒适且合作。无痛人流术及内镜检查要求患者对手术操作无记忆、无痛苦及术后能迅速清醒。1.25～4.00 mg/Tnl的瑞芬太尼复合0.8(0.32～1.12)μg/ml异丙酚TCI能为晚期终止妊娠妇女提供满意的麻醉。
综上所述，异丙酚和瑞芬太尼作为短效麻醉药，他们之间药代、药效动力学模式互为补充，使瑞芬太尼复合异丙酚成为全凭静脉麻醉是最有前景的组合。TCI技术提供了进行复合药效研究的有力手段。利用TCI可以方便地达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，这使瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉，麻醉深度更易于调节，血液动力学更加平稳、苏醒更快。对于如何选择其合适的剂量并依据其独特的药理特点而拓宽其应用范围，以及如何将其不良反应降低到最低限度，都有待于进一步的探索研究。, http://www.100md.com(董慧咏)
丙泊酚可作为静脉诱导药行喉罩(LMA)的插入，但有不良的气管反应如咳嗽、恶心，而瑞芬太尼的介入解决了这一难题。Grewal等研究86例成年患者，靶控输注丙泊酚当效应室浓度达3μg/ml，I组给瑞芬太尼0.3 μgg/kg，Ⅱ组给等量的生理盐水，结果Ⅰ组易于IMA插入并减少了血流动力学的变化，Ⅱ组却失败率很高(Ⅱ组为35%，Ⅰ组为7%)。研究证明LMA插人时，在丙泊酚诱导下瑞芬太尼用0.25 μg/kg或0.3 μg/kg是最佳选择，可提供良好的LMA插入条件、稳定的血流动力学、缩短呼吸暂停时间。
2.2在麻醉维持中的应用Geisler等研究认为：在冠脉搭桥手术中用1μg·kg-1·min-1、1.5μg·kg-1·min-1、2μg·kg-2·min-1的速度持续输注，瑞芬太尼复合异丙酚均能满意抑制手术刺激，但输注速度大于1μg·kg-1·min-1，其副作用明显增加。瑞芬太尼对血流动力学反应的抑制作用在1μg·kg-1·min-1下呈剂量依赖性。给予瑞芬太尼1μg·kg-1·min-1复合异丙酚50μg·kg-1·min-1，93%的患者对胸骨切开无明显的血流动力学反应，瑞芬太尼增加时，患者也无明显改变。Lannuzzi等在60例腹部手术患者中对瑞芬太尼与阿芬太尼的全凭静脉麻醉作了对比研究。患者接受瑞芬太尼0.1kg-1·min-1或阿芬太尼0.75 kg·k-1·min-1复合异丙酚6～9mg·kg-1·h-1。结果显示在瑞芬太尼组异丙酚的平均用量低于阿芬太尼组，瑞芬太尼组的患者对气管插管及手术刺激有反应的例数明显低于阿芬太尼组，2组的自主呼吸恢复时间无差异。因此，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉应用于腹部手术是安全的。
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2.3门诊手术麻醉中的应用异丙酚和瑞芬太尼作用时间短，易于调节麻醉深度，用于门诊手术麻醉时苏醒迅速。Beverly等双盲法进行了异丙酚复合阿片类镇痛药瑞芬太尼与阿芬太尼对比研究。223例内镜检术患者，气管内插管全麻，全麻静注异丙酚2 mg/kg后150μg·kg-1·min-1的速率输注。然后瑞芬太尼组静注瑞芬太尼1μg/kg后以0.5μg·kg-1·min-1的速率输注。阿芬太尼组静注阿芬太尼20μg/kg后2μg·kg-1·min-1的速率输注。结果表明瑞芬太尼比阿芬太尼能更好地保持术中血流动力学稳定，但是瑞芬太尼组术后需要追加镇痛药的患者比阿芬太尼组明显增多。但瑞芬太尼组恶心、呕吐发生率明显低于阿芬太尼组。异丙酚与瑞芬太尼合用时异丙酚镇静、抗呕吐效应及瑞芬太尼强止痛效应，降低了两者的需要量，也减小了围手术期的副作用。因而被认为是一种可控性好的门诊麻醉技术。Danelll等选40例子宫镜下行子宫内膜肿瘤拨离术的患者：I组20例以0.5%布比卡因10 mg脊麻，Ⅱ组20例以丙泊酚·瑞芬太尼全静脉麻醉，结果2组离开观察室的时间、低血压和心动过缓的发生率没有差异，离院时间Ⅱ组为156(101～345)vain、工组为296(195～720)min，对Ⅱ组的接受程度(100%)优于I组(75%)。认为妇科门诊患者用丙泊酚.瑞芬太尼全静脉麻醉可以缩短术前准备时间、离院时间，并且100%的患者都愿意接受。笔者采用静脉注射瑞芬太尼0.8μg/kg，异丙酚1.5mg/kg，均30 min注射完毕，观察人工流产术中孕妇呼吸、循环及不良反应的发生，结果麻醉诱导迅速平稳、苏醒快，但强调加强麻醉期间的呼吸管理。
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2.4自控镇静中的应用患者自控镇静(PCS)是指由医师制定镇静给药方案，而由患者决定给药时间和次数的镇静方法。应用这种方法，患者可以根据自己的要求和感觉来达到自己认为最舒适的状态。Hwan等用随机对照方法对120例行震波碎石的患者分为单独应用瑞芬太尼10μg(A组)与瑞芬太尼10μg合用异丙酚5 mg(B组)实施患者自控镇静，2组均用微量泵给药，严密检测生命体征。结果，A组瑞芬太尼用量1.9～32.8 μg/min，B组为1.0～9.μg/min。B组比A组满意，发生恶心呕吐概率更低。Fontao报道，在3例禁忌行硬膜外阻滞的待分娩患者采用了给予背景输注异丙酚0.4～1.2 rng·kg-1·h-1和瑞芬太尼9.033～0.1μg·kg-1min-1，单次剂量：瑞芬太尼20μg作为自控镇静的方法，取得了良好的效果，提出此法可能成为禁忌硬膜外阻滞后分娩镇痛的有效替代方案。
2.5 TCI的应用靶控输注(target-controlled infusion，TCI)是以药代一药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值(靶浓度值)，从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。异丙酚和瑞芬太尼，它们作用时间短易于调节麻醉深度，最适于采用TCI方式。TCI系统用于麻醉诱导和维持，其显著的优点是血液动力学平稳和苏醒快速。耿志宇等用异丙酚TCI靶浓度为3 μg/ml复合不同靶浓度瑞芬太尼行麻醉诱导插管，结果为3 μg/ml的异丙酚复合6 ng/ml，的瑞芬太尼行TCI能有效抑制气管插管引起的血液动力学反应。王竹梅等以异丙酚血浆靶浓度2.0 μg/ml复合瑞芬太尼2.0mg/ml麻醉诱导用于腹腔镜胆囊切除术老年患者时，麻醉诱导平稳。Donalson等。第一个报告一个插管困难的患者，在异丙酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉下使其镇静，在清醒情况下使用纤维导管进行插管。气管反射几乎被抑制故患者感到舒适且合作。无痛人流术及内镜检查要求患者对手术操作无记忆、无痛苦及术后能迅速清醒。1.25～4.00 mg/Tnl的瑞芬太尼复合0.8(0.32～1.12)μg/ml异丙酚TCI能为晚期终止妊娠妇女提供满意的麻醉。
综上所述，异丙酚和瑞芬太尼作为短效麻醉药，他们之间药代、药效动力学模式互为补充，使瑞芬太尼复合异丙酚成为全凭静脉麻醉是最有前景的组合。TCI技术提供了进行复合药效研究的有力手段。利用TCI可以方便地达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，这使瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉，麻醉深度更易于调节，血液动力学更加平稳、苏醒更快。对于如何选择其合适的剂量并依据其独特的药理特点而拓宽其应用范围，以及如何将其不良反应降低到最低限度，都有待于进一步的探索研究。, http://www.100md.com(董慧咏)