于占勇 刘会仁 曹磊 李瑞国 张艳茂 刘志旺 王国强

    小腿的高能量损伤除存在不同程度的胫腓骨骨折外,往往合并皮肤软组织大面积剥脱、缺损甚至骨缺损。术后皮肤容易坏死,严重时会遗留大面积创面,甚至骨、内固定物外露,治疗极为棘手,是创伤外科领域的一大难题,对创伤骨科医生来说是一个很大的挑战。我们 2001年 11月至 2008年 8月采用游离股前外侧皮瓣移植修复此类创面 37例,取得良好效果。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组 37例,男 31例,女 6例;年龄 16～48岁,平均年龄 33岁。小腿骨折固定术后骨、内固定物外露 21例;骨或内固定物外露合并感染 16例,其中伴骨缺损 4例。本组中急诊一期修复 6例,其余均为晚期修复。伤肢软组织缺损面积 6.0cm×7.0cm～14.0cm×24.0cm;移植皮瓣面积 8.0cm×9.0cm～16.0cm×26.0cm;皮瓣携带的穿支数 3支 4例,2支 17例,1支 10例,单个穿支最大切取面积 12.0cm×20.0cm;血管蒂长 6.0～14.0cm。

    1.2 手术方法

    1.2.1 创面的处理:常规处理受区创面,去除炎性及坏死组织、死骨,清理外露骨创面,对感染的骨髓腔予以适当开窗。用H2O2溶液、氯化钠溶液冲洗,1∶20碘伏稀释液浸泡 5min后再用大量氯化钠溶液反复冲洗干净。在正常组织内解剖胫前、后动静脉或腓肠肌肌支血管备用。

    1.2.2 皮瓣的切取及移植:术前常规用多普勒探测皮支穿出点[1]。根据受区皮肤软组织缺损的形状及大小设计皮瓣。并使皮支穿出点位于皮瓣的内上方。先切开皮瓣的上、外侧缘皮肤全层达阔筋膜下,将深筋膜与皮下作缝合固定。向内侧小心掀起皮瓣,仔细寻找皮穿支血管。沿穿支血管逆行向近端解剖,分离浅层肌束,电凝止血后切断,较大血管分支予以结扎;将浅层肌束全部分离切断至旋股外侧动脉降支后再将血管束与基底的肌肉分离,血管束上不带肌袖;如带两个或多个穿支则同法分离穿支后再贯通穿支间的股外侧肌肉;如需要较长的血管蒂可沿旋股外侧动脉降支向远近端分离。最后切开皮瓣内侧缘自深筋膜下掀开至穿支血管,切断缝扎旋股外侧动脉降支远近端血管蒂,完成皮瓣切取。必要时可携带部分股外侧肌或筋膜、股外侧皮神经或阔筋膜。将组织瓣至小腿供区覆盖创面并用筋膜瓣或肌瓣填塞空腔。显微镜下吻合旋股外侧动、静脉与受区解剖好的血管。股前外侧皮神经与腓浅神经吻合。最后缝合皮肤,皮下放置引流条。术后常规“三抗”治疗。

    1.2.3 供区处理:缝合肌肉、皮下组织及皮肤,深筋膜一般不予缝合 ......