田大静 吕桂玲 王静

    护理文书的记录缺陷及管理对策

    田大静 吕桂玲 王静

    护理文书;记录;缺陷;管理;对策

    在当前患者维权意识不断增强,《护士条例》颁布并实施的形势下,临床护理工作面临着极大的压力和挑战。但在医院内部,护理人员当中尚存在着法律意识不够强[1,2],对医疗文件的重要性认识不足的现象。“举证责任倒置”的实施,病历已成为医患双方关注的焦点之一,也是判定责任的重要依据之一[3]。因此注重规范和完善各种护理文书的记录,增强护士的维权意识势在必行[4]。通过分析我院护理文书记录中存在的问题并制订相应的管理对策,旨在提高护理人员的风险意识,做到防患于未然。

    1 临床资料

    随机抽取我院 2009年 8月,6个病区的、住院时间超过 7 d的一级护理现运行病历60份。检查内容包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录Ⅰ、Ⅱ和危重患者护理记录单。检查由一名护理部质控人员采取现场检查、对存在的问题现场记录并即时与病区护士长(或责任护士)沟通的方式进行。对检查中发现的问题进行归类分析。

    2 存在问题

    2.1 体温单 体温单中存在的问题主要是由于护理人员工作不认真造成的。问题主要表现为：(1)体温 >37.5℃的患者和危重患者遗漏绘制每日 4次体温;(2)相临体温之间漏连线;(3)发热患者物理降温后未在体温单上标示;(4)测量后的血压未及时填写在体温单上;(5)手术后日数应连续写至术后10 d,但续页码时忘记继续填写;(6)灌肠后排便次数未写在体温单上;(7)过敏药物未标示在体温单上;(8)记录尿量的医嘱执行后未将 24h总尿量记录在体温单上;(9)体温单续页时出现页码连接错误 ......