宁更献 孝奇 马春华 杜瑞清

    肝癌是世界第五大常见肿瘤，每年死于HCC患者超过60万例[1]。手术切除是有望治愈肝癌的惟一治疗手段，但由于肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等严重肝病，且70%～80%的患者确诊时已为中晚期，手术切除率较低、病死率较高，总体预后差。能切除的肝癌只占整个肝癌病例数的20%。对不能手术切除的肝癌患者，近年来发展了大量的非手术治疗方法。其中经肝动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或射频消融(Radiofrequency ablation，RFA)在肝癌治疗中显示出了安全、有效的特点备受关注，因其各应用自的局限性难以完全克服，使联合治疗成为新的研究热点。本文将TACE和RFA联合治疗肝癌的应用进展综述如下。

    1 TACE和RFA治疗肝癌的现状

    1.1 TACE治疗 TACE治疗肝癌在国内外应用已久，随机对照研究显示中、晚期肝癌只有经导管动脉化疗栓塞(transcathe-ter arterial chemoembolization，TACE)被证明可提高患者生存率，是治疗中、晚期肝癌的主流技术，是目前惟一提高患者生存率的非治愈性治疗方法[2]。TACE选择性化疗栓塞既可借局部高浓度化疗药物杀伤肿瘤，又可通过栓塞肿瘤供养血管，阻断肿瘤血供，使肝癌组织因缺血、缺氧坏死。其他潜在优势包括TACE可降低转移机会，减少肿瘤分泌相关激素等。一项前瞻性对照研究显示，TACE治疗不能手术的8510例肝癌患者，中位生存期为34个月，1、2、3、5年生存率分别为82%、47%、26%和16%[3]。因此，2005年美国肝癌诊治规范将TACE列为不能手术切除HCC非根治治疗中的一线治疗[3]。但是，TACE仍为一种姑息性治疗方法，对绝大多数肿瘤不能“根治”。肿瘤完全坏死率只有20%左右。单纯TACE难以治愈肝癌，原因可能与其侧支循环、多支动脉供血、肿瘤周边部分血供来自门静脉及栓塞不完全等因素有关。致使病灶内碘油与化疗药的混合乳化物沉积不理想，影响了肿瘤的完全坏死;另外，对乏血供的肿瘤，其疗效更差。因肿瘤供血动脉的多样性和复杂性，尤其缺血性肿瘤或经过多次TACE治疗后肿瘤血管闭塞，广泛侧支血管供血等原因使TACE治疗后癌细胞不能被全部灭活。肿瘤标记物和影像学研究显示，TACE使30%～50%肿瘤面积坏死，但仅2%肿瘤彻底坏死[4]。此外，肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化背景，重复TACE治疗加重肝损害，加速肝硬化进展。单纯依靠TACE反复治疗中、晚期原发性肝癌易对正常肝实质造成损害 ......