倪国丽

    冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)系由冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血缺氧而引起的心脏病。临床一般分为隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死五种类型。其非心脏手术麻醉风险大，难度高，历来为麻醉界所重视。下面就冠心病患者非心脏手术麻醉近年来的主要进展及相关安全问题进行讨论。

    1 冠心病病理生理

    安静状态下心肌组织对冠状动脉(冠脉)血流的氧摄取率即接近最大值。当心肌氧耗增加，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张通过冠脉血流增加可使心肌供氧增加4～5倍[1]。如冠脉病变，无论是动力性痉挛还是解剖性狭窄，均会影响应激状态下冠脉血流增加这一代偿机制[2]。影响心肌氧供需平衡主要因素见表1。

    冠心病患者术前均已存在一定程度心肌缺血，为保证麻醉安全，务必保证患者围术期心肌氧供需平衡，防治其心肌缺血加重。麻醉中心血管事件指与心血管疾病相关的临床事件[3]，主要包括:ECG显著动态改变、急性心肌梗死(心梗)、充血性心衰、严重心律失常、心因性猝死。其原因可能是冠脉循环最大储备减少，当手术创伤使心脏负荷加重，冠脉不能相应提高血流，心肌氧供需失衡，即可发生心肌缺血加重。同时，麻醉、手术、交感神经张力增加使患者HR增加，术中大出血、大量输血、补液进一步加重心脏负荷，使心肌氧耗增加，进一步加重心肌缺血。

    表1 影响心肌氧供需平衡的主要因素

    2 预防冠心病患者非心脏手术麻醉心肌缺血加重

    麻醉中心肌氧供需失衡、心肌缺血加重是各种心血管事件的基础，所以保证心肌氧供需平衡、预防心肌缺血加重是保证冠心病患者非心脏手术麻醉安全的关键所在。近年来，心脏病患者非心脏手术麻醉的主要进展，就是美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)推出的“心脏病非心脏手术围术期评估和处理指南”2009版[4]，对心脏病特别是冠心病患者非心脏手术麻醉具有重要指导意义。根据该指南，结合笔者多年临床经验并参阅大量国内外资料，认为在麻醉中为保证心肌氧供需平衡，预防心肌缺血加重，应把握好以下各环节。

    2.1 麻醉前评估与会诊 合并冠心病患者一般比心脏正常患者手术病死率高2～3倍[2，3]，故科学、到位的麻醉前评估与会诊对冠心病患者非心脏手术麻醉非常重要。ACC/AHF指南推荐用五步法则作风险评估处理 ......