师爱香 曹永吉

    2型糖尿病胰岛素强化治疗进展

    师爱香 曹永吉

    糖尿病，2型;胰岛素;治疗

    目前我国2型糖尿病(T2DM)治疗达标率低，大部分患者长期处于高血糖状态，增加了并发症发生的风险。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)明确了早期强化治疗，可以降低T2DM的大血管和微血管并发症，但对胰岛功能没有保护作用。有研究首次证实初诊T2DM强化治疗可以改善胰岛功能[1]。之后国内外大量强化治疗研究涌现出来，胰岛素在T2DM治疗中发挥的作用越来越明显。综述如下。

    1 胰岛素强化治疗对胰岛功能的影响

    T2DM发病是由于胰岛素抵抗(IR)和胰岛β细胞功能缺陷。IR贯穿T2DM发生发展的始终;胰岛β细胞功能缺陷早期主要表现为胰岛素分泌第一时相消失，在静脉滴注葡萄糖时剂量-效应曲线平坦，无胰岛素的急尖峰分泌[1，2]。持续存在的糖、脂毒性和IR不断损伤胰岛β细胞，高血糖为诱发和加重上述变化的最主要因素。随着病程进展，高血糖增加β细胞内的糖含量，损害葡萄糖氧化过程和信号传导，降低胰岛素基因表达，加速β细胞凋亡，减少前胰岛素原生物合成，胰岛素分泌第二时相曲线也越来越低平;高血糖还加重IR，使胰岛素作用出现缺陷，最后导致胰岛β细胞功能丧失。

    对葡萄糖反应的敏感性是β细胞维持正常功能的前提。当β细胞与高浓度葡萄糖相对短期接触后发生可逆性改变，称为“葡萄糖失敏感性”;当β细胞与高浓度葡萄糖长期接触后发生不可逆性改变，称为“葡萄糖毒性”[3]。Weir等[4]提出T2DM自然病程中胰岛β细胞功能分为5个阶段:(1)正常代偿期，表现为空腹血糖正常，胰岛β细胞代偿性高胰岛素分泌。(2)稳定代偿期，空腹血浆葡萄糖(FPG)波动在 5.0～7.3 mmol/L，表现为糖调节受损。该人群给予生活方式干预，大部分人血糖可逆转为正常。(3)轻度失代偿期，FPG波动在7.3～16 mmol/L，此阶段经治疗可逆转为第2阶段。(4)中度失代偿期，FPG波动在16～20 mmol/L，胰岛素的分泌量尚能使机体不出现酮症。(5)严重失代偿期。出现高血糖毒性时血糖浓度分界点在 11 ～12 mmol/L[5]。

    在T2DM早期，应用胰岛素强化治疗，清除糖、脂毒性，减轻IR、提高胰岛素的敏感性，使胰岛β细胞处于休整状态，减轻β细胞的负担，促进其修复具有理论上的可能性。

    Ilkova等[6]首先将胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII)用于新诊断T2DM患者，经2周胰岛素强化治疗，13例患者中有9例可仅通过饮食和运动治疗获得6个月以上的持续血糖控制 ......