周海滨 桑本玲

    全膝置换术(total knee arthroplasty，TKA)后，70%的患者要经历剧烈的疼痛。术后疼痛妨碍膝关节的早期活动和功能锻炼，延迟患者的出院时间，不仅增加了深静脉栓塞发生率，也易引起关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩，从而影响手术效果。在老年人，术后疼痛的发生率更高，因老年人调节反应迟钝，生理功能下降，分解代谢增加，血液高凝，心功能及免疫功能减退。手术剧烈的疼痛如不加以控制，将会影响全身各脏器功能的康复，并引起身体的、精神的及社会的一定的经济后果[1]。膝关节主要由股神经、坐骨神经和闭孔神经支配。目前最常应用的术后神经阻滞镇痛方式是连续股神经阻滞(continuous femoral nerue block，CFNB)镇痛。闭孔神经阻滞大多认为没有益处而坐骨神经阻滞的应用则一直存在争议。国内这方面的研究较少，而国外的研究与国内术后镇痛的现状有诸多不同。本研究主要对目前国内术后镇痛情况下，坐骨神经阻滞的有效性和必要性进行探讨。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 随机选择ASAⅠ～Ⅱ级行单侧TKA术患者60例，性别不限，年龄50～80岁。排除凝血异常、局麻药过敏、体重>100 kg、神经功能缺失、糖尿病、不能应用患者自控镇痛(PCA)装置、智力障碍、不能正确理解视觉模拟疼痛评分(VAS)的患者。随机分为2组:CFNB组和连续股神经加单次坐骨神经阻滞镇痛(CFSCNB组)，每组30例。

    1.2 方法 患者入室后，常规检测血压、心电、血氧饱和度，于L3～4间隙行腰硬联合阻滞，注入等比重罗哌卡因10～15 mg。如果阻滞平面不足T10，硬膜外0.5%罗哌卡因补充。CFNB组:术前行连续股神经阻滞。首先确认腹股沟韧带的位置。在此连线上寻找股动脉波动，穿刺点在股动脉的外侧2 cm，腹股沟韧带下2 cm处，多位于腹股沟皮肤皱纹上。从穿刺点与皮肤成30°～60°角向头侧穿刺，寻找股直肌颤搐或“髌骨舞蹈征”。一旦确定，将刺激减至0.3～0.5 mA，回抽无血，注入0.5%的罗哌卡因3 ml见到运动反应消失后，将剩余17 ml 0.5%的罗哌卡因注入。向头侧置管10～12 cm，并固定导管。CFSCNB组:术前先行股神经阻滞置管，术后，取侧卧位，患侧在上，屈髋30°屈膝90°触及股骨大转子和坐骨结节，两点连线中垂线向远心端4 cm即为穿刺点，用100 mm的单次神经刺激针，从穿刺点与皮肤成30°～60°角向头侧穿刺，引出患者远端踝部、足部或趾的运动反应，将刺激减至0.3～0.5 mA，回抽无血 ......