高秀珍 王彦华 李兰凤 董洁景 刘素哲 王玲芹

    护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。儿科常见护理不良事件类型包括:感染、坠床、走失、窒息、输血错误、给药错误、输液反应、液体外渗导致局部组织坏死、意外伤害[割伤、外伤/烫伤、烧伤(火、电)]、火灾、服务态度恶劣等。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对某三级甲等儿童医院2008年9月至2011年9月非惩罚性自愿上报的148例护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2008年9月至2011年9月上报护理不良事件148例，其中护理投诉30例;用药错误27例;遗漏治疗25例;液体外渗21例;违反操作流程10例;转抄医嘱错误7例;观察病情不及时造成严重后果5例;护理记录不及时、超前记录或错误4例、管道脱出3例;采血错误3例;手术器械准备的质量不符合要求2例;臀红2例;压疮1例;坠床1例;输血错误1例;执行错误医嘱1例;其他5例。

    不良事件涉及162名护士，资料如下:职称:实习护士9名(5.56%)，护士108名(66.67%)，护师32名(19.75%)，主管护师13名(8.02%)。除9名实习护士外，153名护士工作年限:≤5年85名(55.56%)，6～10年39名(25.49%)，11～15年18名(11.76%)，16～20年6名(3.92%)，20年以上5名(3.27%)。

    1.2 方法 采用回顾性研究的方法，对我院2008年9月至2011年9月科室上报的不良事件进行回顾性分析。

    1.3 不良事件分级标准 本研究中护理不良事件患儿损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准。0级:事件在执行前被制止。Ⅰ级:事件发生并已经执行，但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害，生命体征无改变 ......