罗新书 娄智超 高金贵

    随着腹腔镜手术技术日趋成熟，越来越多的患者选择该手术方法，该方法具有创伤小、出血少、病死率低、住院时间短、恢复快等优点。然而，随之出现的特有的并发症亦开始受到关注，腹腔镜手术后肩痛便是其中之一，发生率达35% ～80%，疼痛剧烈程度不同，可持续2～3 d甚至更长，约80%左右的患者需要使用镇痛剂缓解疼痛[1]。很多学者对腹腔镜手术后肩痛的原因及处理进行了研究，综述如下。

    1 气腹

    1.1 建立气腹过程中对膈神经的牵拉 为了更好的暴露手术视野，获得充分的操作空间，绝大多数腹腔镜手术在建立气腹后进行，充气压力一般控制在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。大多数学者认为腹腔镜手术后肩痛与手术过程中牵拉膈肌刺激膈神经引起的牵涉痛有关。在建立和维持气腹过程中腹膜膨胀的同时膈肌上抬，膈穹窿扩张，膈肌纤维过度牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激，引起神经牵拉性损伤及炎性介质释放[2]。膈神经和锁骨上神经是来自颈丛的分支，膈神经属于颈丛肌支，位于C3～C5，锁骨上神经属颈丛的皮支，位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。由于支配膈肌的神经和肩部皮肤神经均位于C3，因而膈神经受到刺激时则反射性的引起肩部疼痛。

    Kandil等[3]比较了8、10、12 和14 mm Hg充气压力对腹腔镜术后疼痛的影响，发现使用8 mm Hg充气压力的患者术后肩痛明显减轻，不同充气压力组患者术后肩痛发生率存在显著差异，术后10 d内低充气压力组肩痛平均强度明显降低，术后48 h内镇痛需求明显减少。使用低充气压力气腹可以减轻CO2对内脏微循环的影响、保护肺和缩短住院时间，但是技术难度增加，有学者认为简单的胆结石手术可以在低充气压力气腹下由有经验的外科医生行腹腔镜手术治疗。

    腹膜内膈下局部适当使用麻醉剂进行膈神经阻滞可以减轻术后肩痛。Palmes等[4]的一项133人的随机临床试验发现腹腔镜胃底折叠术中，建立气腹后立即于腹腔内给予0.5%利多卡因溶液50 ml，可以显著降低术后肩痛发生率和VAS疼痛评分。Kocamanoglu等[5]的研究表明在诊断性或较小的妇科腹腔镜手术的开始分别于膈下和盆腔进行局部麻醉可以明显减轻术后肩痛和腹部疼痛。

    1.2 气体种类 大多数腹腔镜手术使用CO2建立气腹，有研究报道CO2气腹可以引起腹腔镜手术后肩痛，可能是因为腹腔内的CO2气体可以在腹膜表面形成碳酸刺激局部腹膜，还可以经腹膜吸收产生高碳酸血症引起交感神经系统兴奋性增高以及局部组织炎症应答的放大 ......