高秀珍 何颖曦 杨江存 张海荣 任军英

    护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线，对以往的护理不良事件进行分析，减少或消除对患者和医务人员的危害，促进患者安全和保证组织的声誉，寻找改善的契机，避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量[2]，是护理管理者努力的方向。美国等国家实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者的安全[3]。我院对不良事件电子上报系统应用于护理安全管理中进行了探索和实施，并已初见成效。

    1 护理不良事件电子上报系统的建立

    1.1 护理不良事件的分类 人们对护理安全质量的要求越来越高，患者和医院均希望更好地完善护理体系，改善患者的安全系数。宋慧娟等[1]将护理不良事件分为患者安全管理类、护理规章制度类、服务态度类、环境物资安全类。宋慧娟[4]认为，护理不良事件包括给药错误、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床、药物外渗、管道滑脱及其他差错等内容。本文根据儿童医院专科特点，将护理不良事件分为护理投诉;用药错误;遗漏治疗;液体外渗;违反操作流程;转抄医嘱错误;观察病情不及时造成严重后果;护理记录不及时、超前记录或记录错误;管道脱出、采血错误、输血错误、臀红、压疮、坠床、执行错误医嘱和其他情况 ......