吴子彬 卜彦斌

    危重病患者(无论有无糖尿病史)应激性高血糖普遍存在[1]。早在2001年世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖[2]。无糖尿病史者入院后随机测定2次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，即可诊断为应激高血糖[3]。应激性高血糖的发生主要与神经激素调节异常、神经内分泌的改变(下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴即HPA轴的强烈兴奋)、反调节激素的分泌增多、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗有关。以往认为应激性高血糖是机体对危重病的生理反应，在机体需求增加时提供预备资源。然而，现在人们认为长期和短期高血糖均会对机体产生显著有害作用，尤其对于危重病患者，血糖增高可直接或间接损害机体重要器官的功能，进而影响预后[4，5]。2001 年 Van den Berghe等[6]对外科重症监护病房(ICU)患者进行了大样本随机对照研究，得出的结论是强化胰岛素治疗可使外科ICU患者病死率下降4%，因而提出了强化胰岛素治疗的概念，随后医学界陆续有一系列临床研究验证其研究结果，由于研究结果的不同，引发了颇多争议。应激性高血糖危重患者的血糖控制在什么水平对患者有益，需要我们重新思考和评价。本文综述如下。

    1 强化胰岛素治疗的提出和其降低病死率的证据

    2001年Van den Berghe等[6]单中心临床试验提出的强化胰岛素治疗引起医学界的广泛关注。其对外科ICU患者进行了大样本随机对照研究，将收住外科ICU需机械通气的1 548例成年患者随机分为强化胰岛素治疗组和常规胰岛素治疗组，其中强化胰岛素治疗组血糖超过6.1 mmol/L时静脉应用胰岛素，维持血糖在4.4～6.1 mmol/L。常规治疗组血糖超过12.0 mmol/L时静脉应用胰岛素，维持血糖在 10.0～11.0 mmol/L;研究结果显示，强化胰岛素治疗组相对于常规胰岛素治疗组可使ICU患者病死率相对下降42%[常规治疗组8.0%，强化治疗组4.6%(P<0.05)]，尤其是在ICU住院天数>5 d患者的病死率降为10.6%(常规治疗组为20.2%)，住院病死率相对下降34%[常规治疗组10.9%，强化治疗组7.2%(P=0.01)]。除了降低病死率外，强化胰岛素治疗还减少了危重患者相关并发症的发生，如血源性感染发生率下降46%，，需血液净化治疗的急性肾功能衰竭的发生率降低41%，输红细胞比例减少50%，危重患者多发神经病发生率减少44%，且需机械通气和加强治疗的时间也缩短 ......