刘怀英 任雪莲 郭佳宁

    ·护理园地·

    护理差错事件统计及原因分析

    刘怀英 任雪莲 郭佳宁

    护理;差错事件;分析

    护理学与临床医学同样是医学领域的重要组成部分。护理质量是保证医疗质量的基础，护理差错事件的发生，会影响医疗质量，增加患者住院时间，加重患者的经济负担，影响其住院期间甚至出院后的生活质量。护理差错是指在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果[1]。然而护理差错事件是护理事故的一个危险因素，对护理差错事件的管理能有效降低护理事故的进一步发生[2]。由于护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多。同时有文献[3]支持及时而有针对性的措施能有效降低护理差错事件的发生率。因此在临床工作中对护理差错事件的准确统计、原因及对策的及时分析对提高护理质量，促进患者健康有着非常重要的作用。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月由科室上报的护理不良事件、护理缺陷、压疮，以实际发生的事件为纳入标准，除外通过查对及时发现，未最终实施的事件。

    1.2 研究工具及内容 采用自行设计的护理差错事件报告表，为自陈式不记名报告表。该表包括护理不良事件报告表、护理缺陷报告表及压疮发生报告表三种类型。前两种类型的报告表包括事件经过、发生原因及改进措施;压疮发生报告表包括患者基本资料、压疮发生部位、压疮评分、应对措施及转归。根据护理差错事件报告表中陈述的事件经过及发生原因总结各类护理差错事件发生的主要原因，并据此提出有针对性的改进措施。

    1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，通过描述性分析及χ2检验 ......