赵海涛 王亚芳

    先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是婴幼儿期常见的先天性疾病之一，发病率为4‰～9‰。患儿术前存在特殊的血流力学，肺部血管和气道存在不同程度的解剖学变异加之手术对心功能的不利影响以及体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)对心肺功能的损害，机械通气(mechanical ventilation，MV)是患儿术后麻醉恢复期、循环功能不稳定期必不可少的治疗手段。MV应用目的是减轻呼吸肌负荷并提供足够的气体交换，间接减轻心肺负担，快速恢复心肺功能。但部分危重患儿可因为病情原因或有呼吸机依赖症状，需长时间机械通气。另外，多种原因造成自主呼吸与机械呼吸不同步(人机对抗)和(或)呼吸机相关性肺损伤(ventilation-induced lung injury，VILI)，严重影响患儿术后心肺功能恢复，严重时可致死亡。将神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)模式应用于CHD术后患儿的辅助通气，利用该模式的诸多优势，为今后的呼吸机治疗开辟了新领域。

    1 NAVA的工作原理

    近年来对肺部病理学与呼吸机的研究促进了新型呼吸模式的产生，目标是充分的氧合与通气，最小化VILI，促进呼吸肌恢复并成功撤机。NAVA是一种新型呼吸辅助模式，呼吸机在吸气相根据Edi按比例传递正压。改变了以往由气道内力学变化触发呼吸机工作的历史，从理论上最大限度的降低了触发延迟、人机不同步的发生率。NAVA的工作原理是在保留患者膈肌(最主要的呼吸肌，大约70%的呼吸功由其承担)自主活动，也就是存在自主呼吸的情况下，通过监测Edi信号来感知患者实际通气需要，成比例的予以通气辅助，提供合适的通气支持。电活动信号(electrical activity of diaphragm，Edi)由特制的经鼻胃管及相关软件获得及分析。Edi是中枢神经系统对膈神经发放冲动强度显示，可以反映呼吸中枢对膈肌的驱动。正常自主呼吸过程是:当呼吸中枢发出呼吸驱动，经由膈神经纤维传导动作电位到达神经-肌肉耦联接头，引起膈肌的兴奋，产生Edi，随之膈肌收缩，产生呼吸动作，促使肺泡内气体发生通气交换。呼吸需求程度与呼吸肌的效能决定呼吸中枢的输出程度(呼吸需求/呼吸肌效能=中枢神经输出)。在健康人群中，膈肌振幅较低，这显示:呼吸-神经结合是高效的，最大潜能的5%～8%被应用即可满足呼吸需求。在疾病患者中，膈肌效能降低，导致呼吸中枢输出度增加以弥补生理呼吸需要的额外动力 ......