李春英 任雪莲

    我院自2010年初实施医疗不良事件无责上报管理，并通过多种途径上报和采用PDCA管理工具进行根因分析，有效降低了漏报率，减少了医疗不良事件的发生。其中护理不良事件发生率逐年下降，通过对2011年11月至2012年11月222例护理不良事件中用药错误、管路滑脱、跌倒(坠床)、压疮的统计，分析我院41例管路滑脱的科室分布、管路类型、发生时段、病情程度，发生原因等特点，采取有针对性的防范措施，减少各类管路滑脱的发生。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 41例中，男32例，女9例;年龄17～90岁，平均年龄64.5岁。全院平均每月管路总时间为5 582 d，管路滑脱发生率为2.3%。二级事件7例，三级事件34例。

    1.2 方法 对2011年1月至2012年11月科室发生管路滑脱后按护理不良事件管理办法填写《护理不良事件上报表》，护理部按科室、姓名、诊断、护理级别、管路种类、发生原因、发生时间、事件级别等进行汇总，形成管路滑脱接报汇总表，对各项内容进行汇总分析。

    2 结果

    2.1 管路滑脱类型发生情况 本组所涉及的管路类型为Ⅰ、Ⅱ类导管，Ⅰ类导管包括气管插管、引流管、气管套管，Ⅱ类导管包括胃管、肠营养管、导尿管、深静脉导管。气管插管、导尿管、胃管占73.17%。见表1。

    表1 41例非计划拔管管路类型

    2.2 管路滑脱科室分布情况 本组发生管路滑脱的科室分布在重症监护室、手术科室中的骨科、泌尿外科、普外科、胸外科 ......