石建平 赵梦华 刘吉祥

    冠状动脉微血管功能障碍(MCD)临床常表现为微血管心绞痛、心脏X综合征，多见于女性，其长期预后并不如同以前想象的那样良性，这些患者存在发生主要不良心血管事件的风险[1]。尽管如此，MCD被给予的关注度仍然相对有限，使其诊断和治疗具有较大的挑战性。此文对近年来有关女性MCD诊断与治疗的研究进展给予综述。

    1 MCD的诊断

    一般将MCD定义为小冠状动脉阻力血管(<100～200μm)发生的功能失调性疾病。但也有将MCD定义为冠状动脉微血管阻力发生的异常，其临床诊断依据为不能用心外膜冠状动脉狭窄解释的异常冠状动脉血流反应、心肌灌注损害和心肌缺血[2]。由于中年女性冠状动脉疾病(CAD)患者冠状动脉斑块不明显，冠状动脉造影常显示为无明显狭窄的冠状动脉病变，故非闭塞性CAD(定义为1支或1支以上主要冠状动脉管腔狭窄≤50%)常见于中年女性患者。

    由于MCD是发生于冠状动脉阻力血管的疾患，所以其病理生理学的主要改变为冠状动脉血流储备降低和(或)内皮功能障碍。MCD的心绞痛症状既可以典型也可以不典型，既可以发生在运动时也可以发生在休息时。虽然临床表现可提供一些线索，例如MCD患者胸痛发作持续时间较长和对舌下含化硝酸酯类药物反应不佳，但仅根据临床表现很难将MCD与闭塞性CAD区分开来。心肌缺血的客观指标包括心电图表现出的ST段压低，异常负荷影像学改变或阳性心肌损伤生物学标志物例如肌钙蛋白用于诊断MCD的敏感性均非常低[3]。

    当今诊断MCD的有创检查包括冠状动脉造影以除外闭塞性CAD，同时使用多普勒导丝用以评估冠状动脉微血管功能、冠状动脉内给予乙酰胆碱用以检测内皮功能以及给予腺苷用以检测冠状动脉血流储备[4]。冠状动脉血流储备是指近乎最大和基础心肌血流的比率，是评估冠状动脉循环功能的间接指标，但冠状动脉血流储备的降低既可以是心外膜闭塞性CAD也可以是MCD所致[5]。

    需要强调的是冠状动脉内皮功能障碍也常见于有心血管危险因素的患者，检测出冠状动脉内皮功能障碍并不意味着该患者一定是微血管心绞痛或心脏X综合征[6]。冠状动脉内皮功能障碍可根据冠状动脉内给予乙酰胆碱后冠状动脉血流无变化或反而降低而诊断，其他诊断方法为行心导管术时采用热稀释技术在冠状窦直接测定容积血流[7]。微血管心绞痛或心脏X综合征的诊断除了需要证明是非闭塞性CAD并有不正常的冠状动脉血流储备外 ......