白云 贺政新 侯天文

    假丝酵母菌多为条件致病菌，广泛分布于自然界中，是口腔、咽喉等上呼吸道部位的主要定植菌之一。近年来，随着广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的应用和临床影响患者免疫功能的治疗手段的普遍开展，原发及继发性免疫功能低下的人群不断扩大，假丝酵母菌已经成为临床感染特别是院内感染中重要的病原菌。痰培养无创、方便，鉴定结果为临床确诊呼吸系统感染性疾病有重要意义，然而，由于人体口咽部定植有大量的寄生菌群，取样时容易对标本造成污染，影响检验结果的可信度。呼吸道分泌物检出假丝酵母菌的结果如何判读，是否需要给予抗真菌治疗是目前争议较大的问题，国内外尚无统一的意见，本文结合文献做一综述，对此问题进行分析。

    1 引发肺部真菌感染的主要病原体

    近年来，侵袭性真菌感染病的发病率及病死率呈持续上升趋势[1，2]。由于缺少可靠的诊断标准，肺部假丝酵母菌感染的发病率目前很难确定。肺组织真菌病理或真菌培养阳性是诊断肺真菌感染的“金标准”。北京协和医院对3 447例进行了尸检，其深部真菌感染报告显示，存在深部真菌感染有85例，其中霉菌感染占85%，肺部感染70%，类酵母菌感染占15%[3]。南方医科大学1955年至2005年尸检有效病例874例，检出深部真菌感染35例，其中60%(21/35)为肺部感染，曲霉菌占48.6%(17/35)，念珠菌占25.7%(19/35)，隐球菌占22.9%(8/35)，毛霉菌占5.7%(2/35)，组织胞浆菌占5.7%(2/35)[4]。曹彬等[5]回顾分析了152例肺部真菌感染病例，认为可确证的真菌感染有38例，其中肺隐球菌感染13例，肺曲霉菌感染15例，毛霉菌8例，其他丝状真菌8例，真正的念珠菌感染仅1例。美国的资料显示，从1988年至1997年对肺部真菌感染140例患者进行分析发现，引起肺部真菌感染依次为曲霉菌(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)[6]。从这些资料来看，肺部真菌感染尸检阳性率在2.46%～4%，曲霉菌为肺部真菌感染最主要的病原菌，念珠菌和隐球菌也占很大比例。

    就目前的检测水平而言，痰和呼吸道分泌物培养仍然是临床最主要的用于判断呼吸系统真菌感染的方法。美国的流行病学研究认为，白色假丝酵母菌是最常见的假丝酵母病原菌，但其检出率逐渐降低，而非白色假丝酵母菌的检出率增加至35%[7]。叶枫等[8]追踪了4年住院患者呼吸道标本中分离的假丝酵母菌分布情况，发现白色假丝酵母菌为主要的假丝酵母病原菌，4年中，占比率由76.5%下降至64.4%，热带念珠菌的占比率由12.1%上升至26.0% ......