钱凤文

    肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指肺动脉及(或)其分支由栓子阻塞的病理过程，它是一种并发症，而不是原发病。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thrombosisembolism，PTE)、空气栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞等。而PTE为来自静脉系统(含右心)的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，是PE中最常见的类型。急性PE发病凶险，病死率极高，慢性PE由于临床表现不典型经过数月至数年的病程可引起重度肺动脉高压。目前PE发病率国内无确切的统计，据国外尸检资料统计其发生率为3.8%～13.2%[1]，发病率仅次于冠心病及高血压病，未经治疗的PE病死率为25%～30%，如能早期评估PE发生风险，及时明确诊断及正确治疗病死率可降低至7%[2]。因此，对具有PE高危因素的患者，早期评估其发生风险并采取积极预防性治疗措施对降低该病的病死率和提高患者的生存质量均具有重要的实际意义。

    1 肺栓塞的高危因素

    1.1 下肢深静脉血栓形成 临床上深静脉血栓形成(DVT)主要发生在下肢深静脉近端，血栓脱落即可引起PE，急性PE危及患者生命[3]。有报道约82%的PE患者被发现存在下肢深静脉血栓[4]。文献也证实下肢DVT居PE患者高危因素的首位[5]。中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家组发现，PE患者合并下肢深静脉血栓的发生率为46%，而下肢深静脉血栓患者合并PE的发生率为67%[6]。目前仍缺乏安全高效的溶栓药物，所以对下肢DVT的预防就显得尤为重要。

    1.2 创伤及外科术后 创伤、手术都可增加发生DVT及PE的风险，其发生机制主要原因[7]:(1)创伤及手术破坏了凝血平衡机制导致血液呈高凝状态;(2)创伤及手术患者，固定或麻醉致使静脉血液流速减低，血液淤滞，回心血量减少，以至血管内皮细胞的氧和营养缺乏导致血管内皮损伤。手术上驱血带会造成血栓的移动，手术时的挤压刺激也是血栓脱落的重要原因;(3)在创伤及手术患者中，蛋白C和蛋白S均减少，而蛋白C和蛋白S的遗传缺陷已证实与静脉血栓的形成密切相关。通过对4 000例有过手术史和4 000例无术史首次发作深静脉血栓的患者对照研究发现，有手术史患者发生深静脉血栓的概率是无手术史者的4倍[8]。下述手术致下肢DVT的发生率可为术者提高预防PE的意识，尽可能避免损失性操作。在手术后下肢DVT的比例中，骨科手术占43.3%，妇科手术占25%，泌尿及胃肠手术各占8.7%，神经外科占4.8%，心胸、介入及血管外科各占0.9%，下肢软组织损伤占6.7%[3]。

    1.3 心房纤颤 有研究已证实房颤患者外周血中纤维蛋白原、D二聚体等凝血因子水平显著显升高 ......