李来有 宿桂霞 康琳 韩明辉 周烨

    ·护理研究·

    根本原因分析法在降低鼻胃管非计划性拔管事件中的应用

    李来有 宿桂霞 康琳 韩明辉 周烨

    目的探讨根本原因分析法(RCA)在鼻胃管非计划性拔管事件中应用及效果。方法主要通过应用RCA对75例鼻胃管非计划性拔管的护理不良事件进行调查分析，确认根本原因制定和执行整改措施。比较2011年及2012年实施RCA方法前后鼻胃管非计划性拔管发生率。结果实施RCA后非计划性拔管率明显下降(P1 资料与方法

    1.1 一般资料 组建安全管理小组，运用RCA将2011年我院胸外科及外科6个病区上报的75例鼻胃管非计划性脱管事件进行分析。

    1.2 方法 组建RCA小组团队，进行资料收集。成立以护理部主任为组长的团队共计8名成员，人员来自于胸外科及外科的6个病区护士长及护理部干事1名。从2011年胸外科及外科6个科室上报的不良事件中整理非计划性拔管事件。找出近端原因、确认根本原因并与实施RCA后发生的鼻胃管非计划性脱管事件进行比较。

    1.3 统计学分析 应用 SPSS13.0 统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P2 结果

    2.1 近端原因 经整理资料分析75例鼻胃管脱管事件发生与时间段及当班护士年资结构有密切的关系。脱管多发生在夜间0∶00～7∶00 ......