杨永江 李曙光 赵轶峰 王金科 彭涛

    ·综述与讲座·

    早期低位直肠癌经肛门局部切除术治疗进展

    杨永江 李曙光 赵轶峰 王金科 彭涛

    早期直肠癌；低位直肠癌；经肛门局部切除

    直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率正逐年上升。我国中低位直肠癌所占比例高，约占75%，多数直肠癌在直肠指诊时可触及。到目前为止，直肠癌的治疗方法仍是手术切除为主，辅以放、化疗等综合治疗。全直肠系膜切除(TME)被认为是直肠癌手术治疗的金标准。而对于早期低位直肠癌，TME金标准似乎有过度治疗嫌疑，国内外已采用经肛门局部切除法治疗，临床表明，其远期疗效与根治术相近，且术后生活质量高，更容易被患者接受。

    1 早期低位直肠癌经肛门局部切除治疗的理论基础

    早期直肠癌是指位于黏膜和黏膜下层，但未侵及肌层的直肠癌。局部切除术是选择性治疗无淋巴结转移的直肠癌患者合适的方法.其取决于肿瘤浸润深度(T分期)、分化程度和淋巴血管受累情况。

    有研究表明，肿瘤的浸润深度与淋巴的转移有密切关系，由于直肠黏膜内几乎没有淋巴供应，因此局限于黏膜内的病变无淋巴转移危险[1]，该类病例行局部切除能取得治愈性效果。肿瘤浸润黏膜下层，淋巴转移率为10%～15%；浸润肌层，淋巴转移率为30%～40%，因此T1、T2期直肠癌局部切除后存在复发的风险[2]。有研究报道淋巴结转移几率随T分期进展而增高，T1期0～12%，T2期12%～28%，T3-T4期36%～79%[3]。为提高治疗效果，恶性肿瘤在局切后应用放化疗等辅助治疗。T1期直肠癌淋巴结转移率低，另外早期癌以高中分化型居多[4,5]，因此T1期低位直肠癌行局部切除术治疗是一种合理的选择。

    Lee等[6]报道，经肛门局部切除T1、T2期直肠癌5年生存率分别为100%和95%；局部复发率分别为4.1%和19.5%；根治术后局部复发率T1期为0，T2期为9.4%。经肛门局部切除和根治术后5年生存率无显著差异。我们之前的研究结果也显示5年生存率局部切除术组与根治术组相近，复发率高于根治术组，并发症发生率低于根治术组[7]。这表明局部切除术可以获得与根治术相似的生存率和较低的并发症发生率。因此，T1期低位直肠癌可行局部切除。

    2 早期低位直肠癌经肛门局部切除治疗的适应证

    2012NCCN直肠癌经肛门切除标准：(1)肿瘤占据直肠周径小于30%；(2)肿瘤直径<3 cm；(3)切缘阴性(距离肿瘤大于3 mm)；(4)活动 ......