吴天思 赵瑞华

    子宫内膜异位症(endometriosis，EM)与不孕有密切关系。内异症可从卵泡发育、排卵、受精、运输、着床、受精卵发育等妊娠的各个环节对正常妊娠造成干扰，从而导致不孕。其中，胚胎着床是胎孕的重要过程，又称为植入，是指胚泡经过定位、黏附后侵入子宫内膜的过程。胚胎着床主要取决于胚胎侵入能力以及子宫内膜容受性这两个重要因素[1]，成功着床需要两者密切合作。胚泡侵入能力和子宫内膜容受性的形成受多种因素共同调节，本文将分别就各自的主要因素的作用机制和在着床窗口期的表达及其在EM患者中表达的变化情况，来论述子宫内膜异位症对胚胎着床的影响，为子宫内膜异位症相关不孕症患者的治疗提供帮助。

    1 子宫内膜异位症对胚胎侵入能力的影响

    胚胎的侵入性和能力由胚泡滋养层表达。Bischof等[2]通过在体外的实验还指出，滋养细胞的侵袭是受自分泌(滋养细胞分泌源性的)和旁分泌(子宫内膜分泌源性的)的细胞因子和生长因子共同调控的。也有研究表明，胚胎的质量也可以影响胚胎的种植能力[3]。

    1.1 基质金属蛋白酶及其抑制剂与胚胎侵入 基质金属蛋白酶(MMPs)是胚泡滋养层侵入性标志，其蛋白表达与滋养层细胞最大侵入能力相吻合。MMPs通过降解子宫内膜细胞外基质(ECM)，使细胞间连接疏松，为胚胎植入子宫内膜做准备。研究发现，在胚胎着床过程中，MMPs对宿主ECM的降解作用受其天然抑制剂(TIMPs)的调控[4]。MMPs/TIMPs是由胚胎滋养层细胞和蜕膜细胞共同分泌的一组蛋白水解酶。研究指出MMP-9/TIMP-3两者的动态平衡构成了小鼠胚胎着床中滋养层细胞侵入的主要介导或限制因子[5]。提示，MMP-9/TIMP-3在胚泡着床时，相互作用形成动态平衡以防止胚泡滋养层对子宫内膜的过度侵入或者侵入不足，从而保证妊娠的顺利进行。

    1.2 子宫内膜异位症与基质金属蛋白酶及其抑制剂的表达 胚胎着床时，MMPs/TIMPs特异性的表达于胚泡着床区[6]，且两者均为高表达[7]。研究发现，EM患者卵泡液中MMP-2，-9呈高表达，而TIMP-1表达降低，MMP-2，-9/TIMP-1表达比例失衡[8]。目前国内外对EM患者以及EM模型动物在着床窗口期胚泡滋养层细胞以及蜕膜细胞MMPs/TIMPs的表达研究较少，但有研究发现，与正常子宫内膜相比，EM患者在位内膜中TIMP-3呈低水平表达[4]。因此我们可以认为，EM导致胚泡植入过程中MMPs/TIMPs的平衡失调，从而导致着床的失败。

    1.3 子宫内膜异位症对胚胎质量的影响 卵母细胞的质量直接影响着胚胎的质量 ......