张晓辉

    ·综述与讲座·

    缺血性二尖瓣返流

    张晓辉

    二尖瓣返流，缺血性；冠心病

    缺血性二尖瓣返流( ischemic mitral regurgitation,IMR),是指由于冠状动脉梗死引起的二尖瓣器(瓣叶、瓣环、乳头肌、左心室肌、腱索等)解剖和功能异常及左心室结构发生变化引起的二尖瓣返流。是冠心病的常见并发症之一，也是导致冠心病患者死亡的重要原因之一。

    1 IMR流行病学

    据统计急性心肌梗死后早期有17%～55%的患者合并二尖瓣返流，在心肌梗死后48 h 35%的下后壁心肌梗死患者和46%的前壁心肌梗死患者合并二尖瓣返流。有资料显示对急性心肌梗死6 h后的患者进行心导管检查发现18.2%的患者合并二尖瓣返流[1]。急性心肌梗死后早期不出现二尖瓣返流者，约有15%在心肌梗死后数月内仍可发生不同程度的慢性二尖瓣返流[1]。

    2 IMR 的预后

    二尖瓣乳头肌主干断裂的患者平均寿命为3～4 d，乳头肌部分断裂可以存活数周或数月。中到重度的IMR患者30 d的病死率约为24%，1年的病死率约为52%[1]。如果患者有心绞痛症状同时合并轻度IMR，1年的自然病死率约为17%，合并中到重度IMR的患者1年自然病死率约为40%[1]。

    3 IMR分类

    根据IMR出现的时间可分为急性IMR主要是由于乳头肌急性缺血造成的功能障碍甚至断裂，以及缺血或梗死室壁的运动障碍引起；慢性IMR主要是由梗死后左心室重构使得左心室扩张，二尖瓣瓣环扩大，梗死区室壁膨出，乳头肌移位等引起。Cohn等[2]将IMR分为功能性IMR是由于瓣环扩大、瓣叶运动受限等引起；器质性IMR是由于腱索或乳头肌断裂等引起。

    4 IMR 的发生机制

    IMR 的发生机制复杂，迄今尚无明确结论，目前认为主要与以下等因素相关。

    4.1 乳头肌缺血性改变 乳头肌缺血或梗死可导致乳头肌收缩功能异常,造成乳头肌功能不全，使二尖瓣在收缩期不能合拢导致二尖瓣返流[3]。单一乳头肌的轻度改变可能不会引起二尖瓣返流。但2组乳头肌同时出现轻度改变就有可能会引发二尖瓣返流[4]。心肌梗死后由于缺血性纤维化使乳头肌拉长是不常见的，Radermecker等[5]在观察缺血性损伤中遇到了4%由于乳头肌拉长造成二尖瓣脱垂引起返流。Gorman[6]通过绵羊实验发现大、小面积的前壁包含前乳头肌的梗死不出现急性和慢性二尖瓣返流；相反，大面积后壁心肌梗死由于二尖瓣瓣环不规则扩大和后乳头肌与二尖瓣瓣叶的不协调造成急性二尖瓣返流 ......