费雪洁 熊旭东 李淑芳 赵敏

    社区获得性肺炎诊疗新进展

    费雪洁 熊旭东 李淑芳 赵敏

    社区获得性肺炎;病原学;诊断标准;治疗

    社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，由于抗生素滥用、病原体变迁、免疫损害宿主增加、社会人口老龄化等一系列原因，使得CAP的诊疗过程难度大幅度增加。

    1 诊断进展

    1.1 疾病危险因素了解一些会加重CAP的危险因素对于该病的诊治十分重要，研究显示，精神疾病、使用苯二氮类药物和血管紧张素转换酶抑制剂可能与肺炎相关[1-3]。

    1.2 病原体研究稍早前的共识认为CAP常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等[4，5]，病毒、真菌等较少见。而在一项研究中，对于一个有28个床位的重症监护病房入住的198 例CAP或医院获得性肺炎患者的数据进行了前瞻性队列研究分析[6]。这些患者病情较重，其中35%的患者有细菌感染，而36%的患者有病毒感染。在病毒感染的患者中，分别分离出以下病毒:鼻病毒(23.6%)、副流感病毒(20.8%)、人类偏肺病毒(18.1%)、流感病毒(16.7%)和呼吸道合胞病毒(13.9%)。在患者的死亡率方面，细菌感染、病毒感染和两者混合感染的三者相似。研究的局限性包括依赖上呼吸道标本以及对于发现的病毒缺乏有效的治疗药物。

    导致肺炎的病毒出现了变异，产生很多新的种类，如新型冠状病毒和流感病毒。最近在沙特阿拉伯报告了一个新的冠状病毒的病例:患者出现肺炎和急性呼吸窘迫综合征伴随多脏器功能障碍综合征表现，入院11 d以后死亡[7]。这一病毒也被称为中东呼吸综合症冠状病毒。另一项研究发现，128例长期住院的成年患者中的33%被诊断为甲型流感(H1N1)与CAP双重感染，但双重感染与病死率增加无关[8]。H5N1持续造成埃及和东南亚零星人际感染，更令人担忧的是最近的出现人类致病源-H7N9型禽流感[9]。病例报道到目前仅提示鸟类为主要传染源，很少或根本不存在人类之间的传播。据报道，1/3的H7N9感染死亡患者中出现了严重的多脏器功能衰竭[10]。

    1.3 临床评分系统

    1.3.1 肺炎严重指数(PSI)包含20个参数，用来反映肺炎的病情轻重，这些参数全部来自临床50 000例病例收集，这也是在肺炎研究史上收集病例数最多的1次。最近的系统综述表明，所有的标准评分方法中PSI、CURB65和CRB65在预测患者30天的死亡率和死亡风险上有着较好的准确度[11] ......